腰椎融合术综述.docVIP

【摘要】 腰椎滑脱Lumbar spondylolisthesis）是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移spinal fusion）在治疗椎体滑脱的疾病中已得到广泛的应用，随着脊柱外科和内固定器器械的发展，脊柱融合术有了很多方法，包括前路椎间融合术、后路椎间融合术、经椎间孔椎间融合术、脊柱后外侧融合术，微创方法有应用内窥镜、特殊显露器械或经皮入路完成腰椎前、后路融合固定术等等。目前，最常用的手术方法有前路腰椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等。 【关键词】 脊柱融合术；腰椎滑脱；ALIF；PLIF；TLIF； 腰椎滑脱的发病机制： 腰椎承受胸椎向下传导的压力，又向下传至骶椎和骨盆，它的骨性结构形成一个前凸的弓形，扩大了躯干重心基底的面积，加强了直立姿势的稳定性，对负重及维持腰部的稳定至关重要；同时也形成正常成人腰椎以L3为中心前突，L4，L5 有向前下移位的倾向，而 L3及其以上腰椎则有向后下移位的倾向。由于此弓形以骨盆和骶椎为基础，故骶椎和骨盆的空间排列结构尤其是前后方向的倾斜对腰椎前凸和前倾的改变有着重要的影响。两个相邻的椎骨由前部的上下椎体、椎间盘形成的椎体间纤维软骨连结和后部两侧的上下关节突形成的微动滑膜关节形成一个三关节复合体，关节囊、韧带附着于周围，联系于节段之间，进而形成了骨-间盘-韧带复合体，称为脊柱功能单位，也可称为运动节段。背侧的肌肉（腱）、筋膜一方面作用于所跨过的脊柱后部关节，可对后方关节产生压力，使脊柱各运动节段得以伸直和排序，维持直立姿态，同时中和前部的作用力；另一方面则构成运动的主动部分。这种结构使运动通过椎间盘的粘弹力特性及椎小关节结构而实现，又通过韧带、关节囊及椎小关节本身所限制，既在最大程度上保证了在人类活动中脊椎之间的相对稳定性，又允许脊椎之间存在着在不同方向上的少量相对运动，通过各个节段的运动叠加，使脊柱在整体上能完成较大程度上的随意运动。当一个完整的脊柱功能单位负载时，椎间盘主要承载压力，而椎小关节拮抗剪切力的大部。许多成功的生物力学研究表明，在直立时，80％～90％的轴向压力直接作用于前柱，其余的10%~20%则通过后柱。Croyn等及Troup对直立位时负荷在腰骶部椎间盘上的作用力进行简化的二维分析，可以把负荷简化为轴向的压力和水平方向上的剪切力，他们的分析结果显示，压力被椎间盘所拮抗，而剪切力则被椎间盘和与荐棘肌、多裂肌协同作用的脊椎后部元件所共同拮抗。Adams和Huntton进行的尸检研究显示，在脊柱前凸位，椎小关节拮抗16％的椎间压力，而在屈位时承受的压力则很小。他们的发现与其他人研究指出的椎小关节分担总负荷的12％～25％的结果相一致。载荷在椎间盘和脊椎后部元件间的分配随体位和个体之间三关节复合体形态的差异而变化。不平衡的脊柱可以导致应力和载荷的不协调。脊柱前柱作用力方向的异常，相伴随的是持续的后柱应力增加，前柱和后柱可发生持续性的畸形变。如果脊柱上持续负载，不论是静态还是动态载荷，均可导致肌肉难以支持，引起如局部后凸或者脊柱滑脱。在缺少上述脊柱限制因素时，则发生动态不稳导致明显的脊柱脱位。 脊柱融合术治疗： 脊柱椎间融合术是重建脊柱稳定性、纠正腰椎异常负荷承载方式的有效方法。1911年，Hibs等首次报道脊柱融合手术的稳定性；1936年，Mercer提出脊柱融合的理想方法是椎体间融合；经过多年发展，椎间融合术已经从单纯的后路植骨技术发展到后路器械融合，再发展到前后路联合器械融合。下面，主要以新的腰椎椎体间融合术的手术路径、新的融合材料、适应症、优缺点等进行综述。 1.前路腰椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）：ALIF是由O’brien首先提出并应用于临床的，现已发展成为一种成熟的腰椎融合技术。 1.1 手术路径 从前方进入椎间隙，采用腹膜外和腹膜腔两种手术入路方式。 1.2适应症 ALIF广泛用于腰椎退变性椎间盘疾病、创伤和感染等。与PLIF比较，ALIF更加适用于症状性创伤后腰椎后凸、医源性腰椎后凸、疼痛性腰椎退变侧凸、PLIF术后失败、后路减压术后不稳和脊柱截骨。 1.3优点缺点 能更有效地撑开和恢复椎间隙高度，同时前方人路手术视野清楚能更彻底地清除变性的椎间盘，无须牵拉硬膜囊和神经根，从而避免了因此而造成的神经根和硬膜囊的损伤。另外，ALIF保护了椎板、