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窦性心率震荡现象及临床应用 　　作者：李别非,余国龙　　作者单位：广州军区广州总医院老年一科，广东 广州 510010;中南大学湘雅医院心内科 　　【关键词】 心律失常,窦性,心率,治疗 　　识别心脏病中的高危患者，对其进行危险度分层及死亡率的预测，进而采取干预性治疗，一直是心血管医生关注的热点。近年来，多项无创指标被用来预测器质性心脏病患者的长期预后，如左室射血分数、心室晚电位、频发室早、非持续性室性心动过速、心率变异、平均心率、T波改变、QT离散度等。但均受敏感性、特异性、阳性预测值的限制。最近Schimdt等[1]提出的心率震荡现象(Heart Rate Turbulence,HRT)，以其无创、简单、可靠等优点逐渐引起人们的重视。 　　1 HRT定义 　　窦性心率震荡是指在室性早搏后，窦性心率出现短期的波动现象，既有短暂的心率加速，也有短暂的心率减速的过程，是自主神经对单发室性早搏后出现的快速调节反应，它反应了窦房结的双向变时功能。HRT减弱或消失，表现为室早前、后的RR间期无明显变化，见于器质性心脏病后猝死的高危患者。HRT不仅见于窦性心律，亦可见于房性、结性及室性心律，但临床上常见而又最有意义的是见于窦性心律时。 　　2 HRT机制 　　HRT发生的详细机制目前不十分清楚，目前认为大致有以下几种： 　　2.1 压力反射机制 　　室性早搏导致心室舒张期充盈量下降，从而引起心肌收缩力下降(Frank Starling定律)，因此室早后动脉血压也将下降，血压的突然下降激活主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，通过压力反射致使心率提高，一个室早过后会跟随一个代偿间歇，而代偿间歇后第一个窦性周期的动脉血压将上升，通过压力反射促使心率下降，开始的窦性加速然后减速即为HRT。总之其基本变化过程可简化为：室性早搏-心搏力下降-血压下降-心率提高-代偿间歇-心搏力提高-血压升高-心率下降。目前认为压力反射是发生窦性心率震荡现象的最重要机制。 　　2.2 室早的直接作用 　　室性早搏后动脉血压的变化必定会影响窦房结动脉[2]。窦房结动脉内的压力变化可以牵拉窦房结，对窦房结的自律性产生影响：室早后初期动脉血压的下降，使窦房结动脉压力下降，对其自律性产生正性变时作用，随后的动脉血压的升高引起负性变时作用。此外，室早时，可一过性增加窦房结的血液供应，并使心房内压力稍微增加而刺激Bainbridge反射和抑制迷走神经，从而提高窦房结的自律性;室早收缩时，心室和动脉的机械牵张力对心房肌及窦房结区域也可发生直接作用，使窦房结激动提前发放。 　　2.3 交感、迷走神经功能的平衡 　　在压力反射过程中，交感神经和迷走神经对心率震荡的影响是通过室早后血压的双相改变来实现的。在电生理研究中，发现阿托品[3]可以完全阻止HRT的产生，而Β受体阻滞剂[4]艾司洛尔却无明显变化，说明HRT是迷走神经依赖性的，与压力反射敏感性(BRS)高度相关。但另有报道[5]Β受体阻滞剂可以降低震荡斜率(TS)，但不会降低震荡初始(TO)。交感、迷走神经作用常相互影响，去除一者并不会只留另一者，迷走神经的作用会在交感神经作用缺乏时更强大，所以HRT机制中交感神经系统的重要性不能仅因为研究的基础应用了阿托品和Β受体阻滞剂所否定，事实显示出HRT不单纯是一个迷走神经现象。 　　3 检测方法 　　我们不仅可以定性地描述上述的窦性心律震荡现象，还可应用特定的参数和公式做定量计算与分析。 　　3.1 震荡初始(turbulence onset,TO) 　　TO是百分比表示的室性早搏之后的正常心搏的间期与室性早搏之前的正常心搏间期之差，计算公式如下： 　　TO=[(RR1+RR2)-(RR|2+RR|1)]/(RR|2+RR|1)×100% 　　其中，RR|2和RR|1代表室性早搏之前的2个正常心搏的RR间期，RR1和RR2代表室性早搏之后的2个正常心搏的RR间期。先计算出单个室性早搏的TO值，然后对所有室性早搏的TO值进行平均，HRT为正时，代表窦性心率减缓，HRT为负时，代表窦性心率加快[1]。 　　3.2 震荡斜率(turbulence slope,TS) 　　先测定室早后的前20个窦性心率的RR间期值，并以RR间期的序号为横坐标，以RR间期值为纵坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意5个连续窦性心律的RR值作出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果。TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示，TS的中性值被定义为2.5ms/RR间期[1]，当TS大于2.5ms/RR间期时，表示窦性心律存在减速现象。患者若存在多次室早，则需先求得RR间