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药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表 本单位申请变更: □药品经营许可证(编号： ) (盖章) □GSP认证证书(编号： ) 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 电话： 邮编： 仓库地址 经营范围 变更原因 及自查结果 发证 机关 意见 年 月 日 填表说明：在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。 受理编号： 《药品经营许可证》换证申请表 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，明确申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载： 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名： 日期： 企业名称： 注册地址： 联 系 人：　　　　 　　　 　 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 填表时间: 广东省阳东县食品药品监督管理局制 药品经营企业基本情况 《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表 广东省阳东县食品药品监督管理局: 本企业因（说明原因） ，遗失 □《药品经营许可证》（编号： ）□正本□副本、 □《药品经营质量管理规范认证证书》（编号： ）， 已在 年 月 日《阳江日报》刊登遗失作废声明，现申请给予补发。 特此申请 法定代表人（负责人）签字： 申请企业（盖章） 年 月 日 备 注 发证机关意见 年 月 日 填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。 《药品经营许可证》、《GSP认证证书》注销申请表 广东省阳江市食品药品监督管理局: 本企业因（说明原因）