儿科病史查体.ppt

儿科疾病诊治原则 儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、 程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特 点，与成人有一定差别。 熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开 展儿科临床诊疗工作的基础。 医学的进展、整体诊疗水平的提高， 对医生运用系统医学知识、临床基本技 能及正确的临床系统思维提出了更高的 要求、熟练而规范地采集病史和进行体 格检查并正规书写病历，对培养临床综 合能力和确立疾病的诊断十分重要。 临床实验室的发展和医疗诊断设 备的更新，为疾病的诊断提供了更多、 更精确的手段，但准确的病史资料采集 和体格检查永远是正确诊断疾病的重要 基础。 病历记录则是最重要的医疗证据。 病史采集和记录 病史采集要准确 要点：认真听,重点问 关键：从家长或监护人提供的信息中 发现对病情诊有用的线索。 态度要和蔼亲切， 语言要通俗易懂， 注重与家长的沟通， 医护人员对孩子的关爱， 取得家长和孩子的信任， 尊重家长和孩子的隐私， 不用暗示得语言; 不用诱导的语气; 病史采集内容 1．一般内容 正确记录： 姓名 性别 年龄(采用实际年龄）： 新生儿记录小时、天数， 婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月 种族 父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、 家庭住址、联系方式(如电话) 病史叙述者与病儿的关系 病史的可靠程度。 2．主诉 病史提供者的语言概括： （1） 症状、体征 （2）时间 例如：“间歇腹痛3天” “持续发热5天” “发现黄疸两周余” 3．现病史 现病史病历的主要部分 详细描述此次患病的情况， 包括： 围绕主诉，对主要症状描述； 轻重程度； 病情发展； 诊治经过； 起病后全身情况的改变等 ① 起病的原因或诱因； ②主要症状： 紧扣主诉，仔细询问， 问出症状的特征； 咳嗽：持续性、间断性 剧烈还是轻咳、 单声或连续性、 阵发性咳嗽、 鸡鸣样吼声、 有无痰及其性状， 有无伴随症状等； ③ 有鉴别意义的阴性症状， 大便稀，无脓血； 呕吐，非喷射性； ④ 已经做过的检查和结果； 血球分析、肝脏 ⑤ 治疗效果（已经进行治疗的病人） 询问用药的情况： 药物名称 剂量 给药方法 时间 治疗的效果 有无不良反应等。 ⑥ 病后小儿的一般情况： 精神状态； 吃奶或食欲情况； 大小便； 睡眠 其他系统的症状； 儿科应注意以下特点 （1）起病时间往往不易问准确，尤为缓慢起病、症状不明显者，低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易及时发现，而难以肯定起病日期，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大， 需加以注意。 （2） 婴幼儿不会诉说自觉症状，须问家长患儿 有无相应的客观表现。 如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头”； 如要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵 发性屈腿哭闹打滚”等表现。 （3）小儿常见的症状往往成组出现