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集团公司标准票样： 附录1 电气第一种工作票票样（票样 A纸）（票样 A4纸）（票样 A4纸）（票样 A纸）（票样 A4纸）（票样 A纸）（票样 A纸）（票样 A纸）（票样 A纸）（票样 A4纸）（票样 A4纸）（票样 A4纸）（票样 A纸） 附录1 电气第一种工作票（票样A3纸） NO。 编号： 1、工作负责人（监护人）： 班组 附页： 张 2、工作班成员： 共 人 3、工作地点： 4、工作内容： 5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、安全措施： 下列由工作票签发人（或工作负责人）填写： 下列由工作许可人填写： 应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）： 已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）： 应装设接地线、隔板、隔罩（注明确切地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）： 已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编号和地点），已合上接地刀闸（注明双重名称）： 编号 共 组 应设遮拦、应挂标示牌： 已设遮拦、已挂标示牌： 工作票签发人：　　　　　　年　　月　　日　　时　　分 点检签发人：　　　　　　　年　　月　　日　　时　　分 工作票接收人：　　　　　　年　　月　　日　　时　　分 工作地点保留带电部分和补充安全措施： 工作许可人： 　　　值班负责人： 7、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长（或单元长）： 8、许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。工作许可人： 工作负责人： 9、工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间 年 月 日 时 分。 工作票签发人： 工作许可人： 10、工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作负责人： 　　　　　　　值长（或单元长）或值班负责人： 11、检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施已拆除， 可以试运）： 12、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行， 可以重新工作： 允许试运时间 工作许可人 工作负责人 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 　分 月 日 时 分 月 日 时 　分 月 日 时 分 月 日 时 　分 13、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。 全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 点检验收人：　　　　工作许可人： 接地线共 组，已拆除 组，未拆除 组，未拆除接地线的编号 值班负责人： 14、备注：