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L CHEN 动脉粥样硬化ATHEROSCLEROSIS 福建医科大学 附属三明第一医院 心内科 郑元琦 主任医师 教学重点 AS的危险因素 AS的发生机制 脂质浸入学说 损伤反应学说 AS的病理改变 AS的药物治疗 控制危险因素 调脂治疗  定义：动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小 AS: A Global Disease 全球性疾病 发达国家AS所致的CVD早已成为危害健康的头号杀手。 1998年我国AS所致CVD占死亡原因的第一或第二位。人群冠心病及脑血管病年死亡率分别为28/10万，138/10万，分别居CVD死亡第2位和第1位。 随着国人生活方式的改变、人群BP、BMI、CH升高，AS所致的CVD发病率及病死率还将迅速增高。 病因和发病情况 多病因的疾病 危险因素RISK FACTORS AS的危险因素 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病及糖耐量异常 年龄与性别 遗传因素 超重与肥胖 缺少活动 西方饮食方式 A型性格 AS新近发现的危险因素 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染 2006年卫生部统计 90年起我国心脑血管疾病死亡率和死亡构成比 持续居首位，目前已占全国总死亡人数约 40％，而且在持续增加。 动脉粥样硬化性疾病特点 发生发展缓慢 在儿童时期就已经存在 首次发病就有致死致残的高风险 AS危险因素—血脂异常 流行病学 CH=200-239mg/dl,CHD发病率增高2倍，CH?240 mg/dl, CHD发病率增高3倍。CH每增加1%，CHD增加2%，反之亦然。 长期控制CH/LDL-C在合适的水平，可预防动脉粥样硬化[1级预防]、可稳定或减少动脉粥样斑块进展、降低病死率[2级预防]。 好、坏血脂 坏血脂：LDL-C、CH、TG、VLDL、apo-B、Lp(a) 好血脂：HDL-C、apo-A AS危险因素—高血压 流行性学 高血压患者与同龄、性别匹配者相比，其AS发病较早、较重，总发病率高3-4倍。 国外调查：BPS每降10-14mmHg和BPD每降5-6mmHg，CS减1/5、IHD减1/6。我国调查：BPS每降9 mmHg、BPD每降4mmHg， CS减少36%、IHD减30%、CVE减34%。 危害机制 高血压可引起内皮损伤和/或功能障碍，脂质通入增加。 与高血压发病有关RAS、NES等也可改变动脉壁的代谢，导致血管内皮损伤、血小板和单核细胞粘附等变化。 血压能直接影响动脉壁结缔组织代谢。 并存的X综合征共同促使AS的快速发生与发展。 AS危险因素-吸烟 流行病学 我国男性吸烟率占65%，女性占7%。 吸与不吸烟者比较，AS发病率、病死率增加2－6倍，CHD发病率增加2倍，ICS发病率增高1倍，总病死率升高21%。 被动吸烟 危害机制 吸烟可使血Co-Hb浓度增高，使机体产生低氧效应，血管内皮收缩,通透性增高，内皮损伤。 大量吸烟可使LDL易于氧化并降低HDL水平； 烟内含有一种糖蛋白，可激活某些致突变物质，引起血管壁平滑肌细胞增生。 可以增强血小板聚集功能，升高血中儿茶酚胺浓度。 AS危险因素-糖尿病和糖耐量异常 流行病学 DM患者10年AS危险性?20%. DM=AS=CAD 危害机制 DM患者血脂紊乱:HDL降低，TG及VLDL明显升高(糖脂病）； DM患者体内处于氧化应激状态，促使LDL氧化； 高血糖可引起LDL非酶促糖基化及高TG，后者可产生sLDL。 高血糖也可引起内皮细胞蛋白非酶促糖基化，不仅损伤内皮细胞，而且促进中层SMC向内膜迁移，促使脂质沉积于血管壁。 ⅡDM常伴有IR及高胰岛素血症，后者可促使SMC增生，CH合成增多，TG水平升高，HDL降低。 AS危险因素-年龄与性别 AS的发生随年龄的增长而增加，40岁以上多见，年轻人也有，但病变程度、进展与年龄并非完全平行。 随年龄的增长，接触致动脉粥样硬化因素的机会相对增多，加之动脉壁自身的增龄性改变，有助于脂质沉积在内膜。 女性在绝经期之前AS的发病率低于同龄组男性，而绝经期后这种差别即不复存在。 有研究证明，育龄女性血浆总胆固醇和LDL较同龄男性为低，而HDL较同龄男性为高，但绝经期后则相反。 由于雌性激素能影响脂类代谢，降低血胆固醇水平。 AS危险因素-遗传因素 据家族谱系调查，冠心病患者亲属的死亡率比对照组亲属高7倍。 早发冠心病：脂蛋白代谢和运输障碍的遗传性病如家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症等、高同型半胱氨酸血症等。 近年分子遗传学研究证明：基因突变或DNA的多态性可影响载脂蛋白Apo A、Apo B、 Ap