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进入受限空间安全作业许可证 　　　　　　　 编号：第 （年） 号 申请部门 受限空间（设备）名称 作业部门 作业负责人 作业人员 安全监护人 作业内容 作业时间 年 月 日 时至 年 月 日 时止 风险分析和安全措施： 安全措施确认人 签名： 岗位职工 签名： 申请部门负责人 签名： 年 月 日 安全部门负责人 签名： 年 月 日 受限空间作业工作票 工程名称 设备名称 施工部门 施工地点 施工内容 施工人员情况 姓名 性别 年龄 健康情况 本人签字 监护人签字 作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 危险因素的识别、分析及解决方案：  主要安全措施 确认人签字 1、作业前对进入受限空间危险系数进行分析 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单并落实拆除盲板的责任人。 3、设备经过置换、清扫、蒸煮。 4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。 5、设装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体的种类及含量。 6、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 7、指出受限空间内存在的其他有害因素，如内部附件叽喳坑等。 8、作业人员应清楚受限空间内存在的其他有害因素，如内部附件叽喳坑等。 9、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 10、作业监护措施：消防器材（ ）救生绳（ ）气防装备（ ）。 其他安全补充措施： 工作票签发人： 签发时间： 完工验收时间： 验收人签名： 篦冷机清大块作业工作票 工程名称 设备名称 施工部门 施工地点 施工内容 施工人员情况 姓名 性别 年龄 健康情况 本人签字 监护人签字 作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 危险因素的识别、分析及解决方案： 主要安全措施 确认人签字 1、作业人员必须按规定穿戴好防火隔热专用劳动保护用品（安全帽、面罩、防护镜、隔热服、长皮手套等），与中控操作人员联系好保持系统负压，防止正压热气流回喷。 2、当破碎机未被卡死时，作业人员不得进入篦冷机作业，在篦冷机口打大块要防止飞溅的物料伤人。 3、当破碎机卡死时，要切断破碎机电源后再进行处理，用风镐将大块打碎。 4、检查起吊大门专用葫芦、钢丝绳是否牢固，作业工具是否完好。 5、一次进入篦冷机打大块作业人员不得超过2人，工作人员要分组轮换作业。 6、篦冷机内如温度过高，必须采取通风等安全措施。 7、专职或兼职安全管理人员现场监控，必须设专人负责，现场统一协调、指挥，杜绝违章指挥及违章作业，不得多人指挥。 8、现场配备防暑降温药品。 9、大块清空后要检查锤头是否完好，下料口是否畅通，检查结束将大门密封好。 10、进入篦冷机作业，必须切断破碎机电源，挂“禁止合闸，有人工作”警示牌；同时锁住四、五级翻板阀，挂牌警示牌后方可进入篦冷机。确认翻板阀是否完好，如有损坏，必须将翻板阀拆除后插入钢板并固定，防止热料冲入篦冷机。 其他安全补充措施： 工作票签发人： 签发日期： 完工验收时间： 验收人签名： 吊装作业工作票 工程名称 设备名称 施工部门 施工地点 施工内容 施工人员情况 姓名 性别 年龄 健康情况 本人签字 监护人签字 作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 危险因素的识别、分析及解决方案： 主要安全措施