肺癌药历.docVIP

教学药历 建立日期： 建立人： 姓名 性别 住院号 住院时间： 201-10-13 出院时间： 籍贯：民族： 汉 工作单位： 联系方式 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg /70mmHg 体表面积 m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史：否认其他心脑血管疾病，否认糖尿病，否认肝炎、否认结核、否认伤寒等其他传染病史，否认肺气肿，否认肾病，否认地方病，否认职业病史预防接种不详，过敏，否认其他过敏史。否认输血史，否认外伤，否认中毒史 既往用药史： 家族史：否认 过敏史： 药物不良反应及处置史：。 入院诊断： 出院诊断： 临床诊断要点： 患者，，岁，汉族，，已婚。 以“”为主诉入院。 入院查体：营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部未见异常，胸骨未查及压痛，呼吸运动对称，腹式呼吸未见异常，肋间未见异常，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肋叩诊呈清音，肺下界，肩胛下角线：右10肋间，左10肋间。移动度：右6cm，左6cm，呼吸规整，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿罗音，未闻及呼气延长，语言传导对称，未触及胸膜摩擦音，心尖搏动未见异常。心率84次/分，心率齐，未闻及病理性杂音。病程中患者饮食、睡眠可，无发热、胸痛、声音嘶哑，饮水呛咳、头痛、头晕不适，大小便正常，否认体重有明显变化。 治疗原则： 内科级护理。 完善等关检查。 综合治疗。 主要治疗药物 备注：患者用药剂量处于变化中，因此，这里不把药物用量注明；另外，病人的症状不同，用药时间也没有注明，详细信息参考药物治疗日志。 药 物 治 疗 日 志2012年月日 星期（首次病程） 病程中患者饮食、睡眠可，无发热、胸痛、声音嘶哑，饮水呛咳、头痛、头晕不适，大小便正常，否认体重有明显变化。否认其他心脑血管疾病，否认糖尿病，否认肝炎、否认结核、否认伤寒等其他传染病史，否认肺气肿，否认肾病，否认地方病，否认职业病史预防接种不详，过敏，否认其他过敏史。否认输血史，否认外伤，否认中毒史入院查体：体温36.℃，脉搏8次/分，呼吸次/分，血压/90mmHg，体重Kg。医嘱：2010年1月日 星期。以“”为主诉入院。入院查体：营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部未见异常，胸骨未查及压痛，呼吸运动对称，腹式呼吸未见异常，肋间未见异常，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肋叩诊呈清音，肺下界，肩胛下角线：右10肋间，左10肋间。移动度：右6cm，左6cm，呼吸规整，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿罗音，未闻及呼气延长，语言传导对称，未触及胸膜摩擦音，心尖搏动未见异常。心率84次/分，心率齐，未闻及病理性杂音。病程中患者饮食、睡眠可，无发热、胸痛、声音嘶哑，饮水呛咳、头痛、头晕不适，大小便正常，否认体重有明显变化。医嘱： 2012年1月日 星期*109/L，单核细胞比率9.1%，嗜酸细胞比率0.3%，肿瘤相关抗原（肺）：癌胚抗原1.890ug/l,神经元特异性烯醇化酶9.230ng/ml，细胞角质素198.330ng/ml，糖类抗原12513.830U/ml。恶性肿瘤特异生长因子+生化全项：总胆红素12.20umol/L，直接胆红素2.8 umol/L，间接胆红素9.40，总蛋白50.7 g/L 白蛋白31.70g/L，球蛋白19.00 g/，尿素氮4.20mmol/L，肌酐76.30 umol/L，胸片示：左肺上叶癌及左舌叶均较前好转。患者诊断明确，现患者一般情况尚可：无明显化疗禁忌，且本周期化疗时间已到，于明日开始行本周期化疗，具体为： 多西他赛（60mg 第1,8天 静点） 联合顺铂（50mg 第2-4天 静点） 向患者家属交待化疗过程中可能出现消化道反应、骨髓抑制等副反应，患者及家属表示同意，并在化疗同意书签字为证，化疗前给予地塞米松处理，化疗时同时给予保肝、止吐、中药免疫治疗。注意观察患者血象变化，遵嘱执行。 医嘱： 2012年1月日 星期0.9%NaCl注射液ml:2.25g/瓶 1瓶 输液接瓶 q.d 维生素B6注射液 0.1g：2ml*10/盒 0.1g 维生素C注射液 0.5g:2ml*10/盒 2g 10%氯化钾注射液ml*5/盒 5ml 盐酸托烷司琼注射液 5mg;/5ml/支 5mg 静推 b.i.d 西咪替丁注射液 0.2g：2ml*10/盒 0.4g 静推 苯海拉明注射液 20mg*10/盒;1ml/盒 40mg 肌注 0.9%NaCl注射液ml:0.9g/