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北京市儿童福利证申请表 孤儿基本情况 姓名 性别 民族 （照片） 出生日期 身份证号 户籍所在地 农业（ ） 非农业（ ） 居住地址 银行账户 就学情况学龄前（ ） 在读：小学（ ）初中（ ）高中（ 大学（ ）是否受艾滋病影响是（ ）否（ ）身 体情 况 健康（ ）残疾（ ）患病（ ） 残疾别 患病类型 户籍所在地 监护人情况 姓名 身份证号码 与孤儿关系 住 址 联系 方式 乡镇（街道）审核意见 （公章） 承办人签字： 负责人签字： 年 月 日 区、县民政局审批意见 （公章） 承办人签字： 负责人签字： 年 月 日 备注