三下乡调查问卷.docVIP

农民生活负担因素调查问卷 您好！我们是哈尔滨工程大学课题研究小组的调查员，我们此次调查的题目是“农民生活负担因素调查问卷”。我们希望通过这次调查了解影响您生活水平的相关因素，以便能够为减轻您的生活负担有所贡献。本次调查采取无记名方式，不会泄露您的个人信息，答案也没有对错分别。您的回答我们只用于统计分析。希望您根据自己的实际情况填写或者选择答案即可。感谢您的合作！！ 第一部分 基本信息与家庭收入状况 1.您的基本信息 （1）您的现居地是 省 市 县（乡、镇） （2）您的年龄 （3）您家有几口人？ 口人；家庭子女数为 （4）您家的主要劳动力有几口人？ 口人 （5）您家的土地有多少亩？ 亩；一年收获几季 2.您的家庭收入的主要来源是？ （ ） A．农业生产 B.外出打工 C. 个体私营 D.亲朋好友 E.政府救济 F.其他 3.近5年来，您的家庭年平均收入是多少？ （ ） A.小于5000元??B.5000元～1万元???C.1万元～2万元???D.大于2万元 4.您觉得您家庭的经济水平在您所处的村组属于 ( )A.上等 B.中等偏上 C.中等 D.中等偏下 E.下等 5.近5年以来，您的家庭收入的变化总趋势为 （ ） A稳步上升 B基本维持不变 C先升后降 D先将后升 E逐步下降 6.您家庭支出中开销最大的前三项包括 （ ）A.抚养子女和老人 B.衣食住行等日常生活开支 C.教育支出 D.医疗支出 E.人情支出 F.农业生产支出 G.其他 7.近几年来，您的家庭收支是否出现过赤字，即收入小于支出，需要借外债？（ ） A．是 B.否 8.柴米油盐等日常生活用品对您的家庭来说属于哪一类物品？ （ ） A．必需品 B.奢侈品 9.您的家庭已经具备的家用电器有（多选） （ ） A.电视机 B.冰箱 C.洗衣机 D.手机 E.热水器 F.电风扇 G、计算机 10.您是否有盖房的需求？ （ ） A．有(□在本地盖 □在外地盖) B.没有 11.您是否有买房的需求？ （ ） A．有(□在本地买 □在外地买) B.没有 第二部分 关于农业生产方面 12.您的家庭农业种植、收获时使用的工具类型原始工具现代机械 总成本趋势（含下列内容：种子、灌溉、肥料、杀虫剂、机械等）A稳步上升B基本维持不变C先升后降D先将后升E逐步下降务农所需生产资料（包括种子，肥料，灌溉用水，机械租借，农药等）占您的务农所得收入的几成？1成2成3成4成5成6成7成8成8成以上??） A.很好 B.一般 C.较差 D.很差 22.家里有无人长期患病（??） A.有 B.无 23. 生病后您会在什么地方接受治疗？ 找偏方自己治自己到药店买药能拖就拖??） A.是的 B.不是 （如果“是”请继续回答第25题，“不是”请跳到第30题继续答。） 25.你参保了（ ??）年？ A．少于1年 B.1年～2年 C.2年～3年 D.3年以上 26. 您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？ （ ） A.有好处 B.没有好处 C.不清楚 27.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？ （? ?） A.保险费用加重了经济负担? B.和原先没有区别 C.减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D.明显减轻经济负担 28.您觉得参加新农合后，看门诊或住院花费是否要比以前高？（ ） A.要高一些 B.要低一些 C.没有什么变化 29.个人缴费参加新型农村合作医疗对您的生活造成怎样的经济负担？ A 很重，难以承担B 重，影响生活C 一般，能接受D 没有影响 您是多少？100元以下100～499元500～999元1000～5000元5000元以上 .您最多的一次花费占年总收入的比例是多少？ 10%～30% B.31%～50% C.51%～80%