Pilon骨折的诊治体会.docVIP

Pilon骨折的诊治体会 作者：周崇斌，朱烨 作者单位：(1.浙江省青田县中医医院骨科，浙江 丽水 323900；2.浙江省丽水市中心医院骨科，浙江 丽水 323000) 【摘要】 目的 总结Pilon骨折诊断与治疗的经验。方法 自2003年1月至2007年3月间采用保守治疗和手术内固定治疗Pilon骨折72 例。结果 经6个月～2年的术后随访，按Boume标准评定骨折疗效，优40 例，良26 例，差6 例，优良率达91.7％。结论 Pilon骨折Ⅰ型、移位小于2 mm的Ⅱ型骨折应采用保守治疗；移位大于2 mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折应结合软组织损伤程度，选择合适内固定，达到骨折固定稳定可靠，以利于早期关节活动，促进骨折愈合。 【关键词】 Pilon骨折；保守治疗；内固定 Pilon骨折为胫骨远段1/3涉及胫距关节面的骨折，常伴有腓骨下段骨折及严重的软组织损伤，约占下肢骨折的1％，占胫骨骨折的3％～10％［1］，由于复位固定困难，致残率高，属难治性骨折。作者自2003年1月至2007年3月间分别采用保守治疗和手术内固定治疗Pilon骨折72 例，取得较满意疗效，现将其诊治体会报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 72 例中男51 例，女21 例；年龄20～73 岁，平均40 岁。致伤原因为车祸伤38 例，坠落伤22 例，重物压伤8 例，扭伤4 例；均为新鲜骨折，其中开放性骨折18 例，闭合性骨折54 例，伴有腓骨下段骨折或和胫腓联合分离62 例。骨折按RuediAllgower分型标准［2］，Ⅰ型(累及关节面无移位的劈裂骨折)15 例，Ⅱ型(骨折明显移位但关节面无粉碎)43 例，Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩性骨折)14 例；软组织条件良好57 例，软组织条件不良15 例；合并有脊柱损伤5 例，颅脑损伤3 例，腹内脏器损伤2 例。 1.2 治疗方法 Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2 mm的Ⅱ型骨折采用保守治疗21 例，石膏托外固定6周，并及早进行足趾、踝关节渐进性功能锻炼；移位大于2 mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折施行手术内固定51 例，结合软组织损伤程度、胫骨远端粉碎骨折其骨折块的状况，选择胫骨远端外侧异型钢板固定(36 例)或AO三叶草钢板固定(15 例)，腓骨骨折者用1/3管型钢板固定。 开放性骨折病例予以急诊清创、内固定；移位大于2 mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折、软组织损伤肿胀不严重病例于伤后12 h内手术，若软组织损伤肿胀严重者即于1周后肿胀消退再行手术。软组织条件欠佳、胫骨远端粉碎骨折其大骨块处于胫骨远端内侧者，采用胫骨远端外侧异形钢板固定，取胫前外侧S形切口，显露胫骨下段骨折处至踝关节囊前面切开，力求将关节面骨块达到解剖复位。有碎骨片者可用克氏针临时性固定，在不影响钢板放置处用螺钉逐步将碎骨块复位固定，然后将外侧异形钢板置于胫骨前外侧固定，使胫骨内侧较大骨块与钢板结合形成较坚强的内固定。对于软组织条件良好、胫骨远端粉碎骨折较大骨块处于胫骨远端外侧者，采用AO三叶草钢板固定，取胫前内侧切口，作保留骨膜的骨块显露、复位，钢板置于内侧固定。如有严重骨缺损的Ⅲ型骨折可取自体髂骨植骨以支撑关节面，同样也能达到较坚强固定。术毕若小腿软组织仍明显肿胀，可作小腿皮肤至筋膜层的网眼状(长1 cm、间隔2 cm)减张切口，尽可能达到创口的一期缝合。术后抬高患肢，伤口引流管放置48～72 h，予以脱水消肿，预防感染等治疗，给予石膏后托固定3周，术后3 d开始足趾的伸屈功能锻炼，渐增至去石膏托后踝关节在不负重情况下主动功能锻炼，促进下肢肌力及功能的康复。 2 结 果 本组72 例病人均获得6个月～2年的随访，全部病例达到骨性愈合，无骨不连存在。术后切口浅表感染3 例，经换药后创面愈合，有1 例感染后内侧钢板部分外露，经采用邻位皮瓣转移后创面愈合；踝关节略内翻畸形1 例。参照Boume标准［3］的优良差三级评定，优40 例，良26 例，差6 例，优良率达91.7％。 3 讨 论 3.1 损伤机制与诊断 Pilon骨折由两种不同的损伤机制造成［4］，低处跌伤或运动造成胫骨远端低能量旋转剪切性损伤，多数为Ⅰ型骨折；车祸事故或高处坠落伤使距骨对胫骨远端关节面施以轴向挤压力，伴有旋转作用的剪切力，形成胫骨关节面及干骺端高能量爆裂型骨折，多数为Ⅱ、Ⅲ型骨折。常包含两类骨折，即胫腓骨骨折和踝关节骨折，涉及胫骨远端关节面、干骺端、关节软骨等特点。还要对软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨缺损、骨密度等直接影响骨折治疗效果的因素作出判断，以指导进行关节面的解剖复位和软组织创面的闭合。 3.2 治疗方法的选择 张秉文等［5］认为Pilon骨