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编号：附件1 《动物诊疗许可证》申请表 申请人（签章） 申 请 日 期 北京市农业局制 填 写 说 明 1．“编号”由审核机关填写。 2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。 3.“动物诊疗许可证编号”由审核机关填写。 4．本申请表用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 5．联系电话  动物诊疗 机构情况 机构名称 地址 法人代表 身份证号 场所使用 面积（㎡） 联系电话 申请事项 □ 新申请 □ 变更 人员情况 管理人员 执业兽医 其他人员 总计 诊疗活动范围 □ 动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术 □ 动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔 和腹腔手术） 申请人 （签章） 年 月 日 申请材料 审核情况 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图（ ) 动物诊疗场所使用权证明 ( ) 法定代表人（负责人）身份证明 ( ) 执业兽医师资格证书原件及复印件 ( ) 设施设备清单 ( ) 管理制度文本 ( ) 执业兽医和服务人员的健康证明材料 ( ) 现场审核 意 见 年 月 日 发证机关 意 见 年 月 日 许可证编号