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生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）： 巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □ 未发现以上问题。 被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日 备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。兖州市卫生局制定 公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人： 地址： 法定代表人、负责人： 电话： 检查时间： 年 月 日 时 分 检查地点： 巡查中发现如下问题： 1、持有效卫生许可证（有效期至 年 月 日） 是□ 否□ 2、共有从业人员 名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名，（ ）。 是□ 否□ 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员是□ 否□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求 是□ 否□ 5、有专用清洗消毒间 是□ 否□ 6、有清洗消毒设施 是□ 否□ 7、消毒方法正确 是□ 否□ 8、清洗、消毒程序正确 是□ 否□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施 是□ 否□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 是□ 否□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记 是□ 否□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求 是□ 否□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日 备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。兖州市卫生局制定 学校卫生监督协管巡查记录表 被监督人： 法定代表人／负责人： 地 址： 联系电话： 巡查中发现如下问题： □ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 □ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。 □ 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。 □ 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。 □ 5、未将健康教育纳入年度教学计划