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第1页 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅰ) 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收结论 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm) 预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 插筋 预埋螺栓 预留洞 轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 截面内部 尺寸(mm) 层高垂直 尺寸(mm) 表面平整度(mm) 中心线位置(mm) 外露长度(mm) 尺寸(mm) 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 专业工长(施工员) 项目专业质量检查员： 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 +10，0 ±5 ±10 +4，-5 施工单位检查评定记录 施工班组长 验收部位 项目经理 年 月 日 监理(建设) 单位验收记录 相邻两板表面高低差(mm) 主控项目 √ 项目 — 一般项目 模板 安装 允许 偏差 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 监理(建设) 单位验收记录 十堰市华林钢构工程有限责任公司 地基与基础 叶万春 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB 50202－2002 监理(建设)单位验收结论 预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋钢板中心线位置(mm) 相邻两板表面高低差(mm) 层高垂直 尺寸(mm) 预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 年 月 日 主体结构 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB 50204－2002 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB 50202－2002 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB 50202－2002 十堰市利美科工贸有限公司厂房、办公楼 地基与基础 17-21∕A-W轴地梁 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 一般项目 十堰市华林钢构有限公司厂房、办公楼 17-21∕A-W轴基础垫层 年 月 日 1-6∕B轴承台、梁 专业工长(施工员) 施工班组长 截面内部 尺寸(mm) 预埋螺栓 专业工长(施工员) 施工班组长 2009年 8 月 25 日 田湖花园7#楼 O10601 O20101 曹礼 截面内部 尺寸(mm) 十堰市利美科工贸有限公司厂房、办公楼 一层7-46至7-60轴梁﹑板 重庆市垫江县建筑工程公司 O1O6O1 O2O1O1 7-46至7-60轴一层柱 2008年 8 月 4 日 主控项目和一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。 7-1至7-22轴一层梁、板 2008年 8 月 2 日 7-23至7-45轴二层梁、板 2008年 8 月 8 日 施工班组长 7-23至7-45轴二层柱 2008年 8 月 13 日 7-1至7-22轴二层梁、板 7-46至7-60轴二层柱 7-1至7-22轴二层柱 主控项目全部合格，一般项目符合施工质量验收规范要求。 7-23至7-45轴三层梁、板 7-23至7-45轴三层柱 主控项目全部合格，一般项目符合施工质量验收规范要求。 7-46至7-60轴三层梁、板 预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 7-1至7-22轴三层梁、板 7-1至7-22轴三层柱 7-1至7-22轴四层梁、板 O10610 年 月 日 十堰市华林钢结构工程有限责任公司 17-22∕A-W轴屋面梁、板 17-21∕E-S轴屋面框架柱 10610.00 20101.00 1.00 2.00 1.00 2.00 3.00 4.00 3.00 3.00 5.00 2.00 10.00 5.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 4.00 2.00 5.00 3.00 4.00 6.00 -2.00 3.00 4.00 1.00 -2.00 4.00 3.00 -2.00 -1.00 2.00 2.00 4.00 1.00 -5.00 4.00 3.00 4.00 -2.00 -1.00 3.00 6.00 8.00 2.00 1.00 1.00 .00 2.00 1.00 1.00 2.00 1.00 3.00 1.00 5.00 4.00 2.00 4.00 5.00 3.00 4.00 1.00 5.00 2.00 4.00 ?2009?/?7?/?14 10610.00 20101.