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心理咨询预约单（填表时间： ） 姓名 性别 年 龄 院部 班级 联系方式 请在以下栏目中选择（有则“√”，无则“×”）。 1.来访媒介：（）师长介绍 （）主动约谈 （）其他 2.意愿程度：（）自愿接受咨询 （）其他 3.是否接受过心理咨询：（）否 （）是的 （）在校内辅导机构 （）在校外辅导机构 来访迫切程度： （）极其紧急 （）有些紧急 （）一般 （）不紧急 来访目的（有则“√”，无则“×”）： （） 人际咨询 （） 时间管理咨询 （） 感情咨询 （） 生涯咨询 （） 情绪咨询 （） 学习咨询 （） 精神问题 （） 家庭咨询 （） 生理咨询 （） 经济咨询 （） 适应咨询 （） 成长探索 （） 心理测试 （） 其它 自 我 评 价 请你根据最近两个星期内的实际感受和想法选择（有则“√”，无则“×”）。 （）我最近容易悲伤哭泣 （）我最近睡得变少或者变多 （）我最近对很多事失去兴趣 （）我最近东西吃得变少或者变多 （）我最近常有罪恶感 （）我觉得身体无力 （）我最近容易自我批评 （）我觉得自己没有价值 （）我最近变得容易疲倦 （）我有想自杀的念头 其他你愿意说的： 本人已了解心理健康教育中心心理咨询的相关须知，自愿接受心理咨询。 来访者签名： 年 月 日 请准确填写相关信息，交至值班室或心理信箱中，工作人员将及时联系本人安排咨询辅导 江汉艺术职业学院心理健康教育中心 地址：图书馆二楼 电话：0728-6490468 QQ：3088433833