大楼门禁通行申请表（限非本校教职员工生使用）.docVIP

大樓門禁通行申請表 姓名 卡號 (悠遊卡) 單位 身分證號碼 職稱 密碼(4碼) 門禁通行期間 自　　年　　月　　日起至　　年　　月　　日止 連絡電話 O： M： 申請事由 本校取得以上個人資料，目的在於辦理大樓門禁相關工作，依個人資料保護法及相關法令之規範使用資料，本人已瞭解並同意蒐集、處理或利用本人個人資料之目的及用途。 (申請人簽名) 申請區域 管理委員會簽核 行政大樓 □同意 □駁回 醫學館 醫學系 □同意 □駁回 醫學院二館 國際衛生學程 □同意 □駁回 醫學院二館 國際衛生學程 □同意 □駁回 研究大樓 □同意 □駁回 實驗大樓 □同意 □駁回 牙醫館 牙醫系 □同意 □駁回 護理館 醫管所 □同意 □駁回 圖書資訊暨研究大樓 生科院 (6~9樓請洽生資所吳韋納老師) □同意 □駁回 致和樓 物輔系 □同意 □駁回 傳統醫學大樓甲棟 □同意 □駁回 傳統醫學大樓乙棟 生化所 □同意 □駁回 登錄日期 年　　月　　日 門禁管理單位(事務組簽章）