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盐亭县妇幼保健院 新生儿静脉营养治疗知情同意书 姓名 年龄 床号 住院号 应用指证: 经口喂养困难的早产儿、低出生体重儿。 因其他新生儿疾病喂养困难的患儿。 怀疑有外科疾病需要禁食或胃肠道摄入受限患儿。 优点: 经静脉补充患儿需要的液体和能量,维持患儿的生理需求,促进其康复。 减少胃肠道喂养不耐受引起的返流。 3、减轻胃肠道负担。 副作用及困难发生的问题: 长期留置、体液外渗造成穿刺部位感染和静脉炎,甚至局部皮肤坏死。 高脂血症、胆汁淤积、氮质血症、代谢性骨病等并发症。 可能有过敏反应。 4、为确保医疗安全,需要密切监护患儿病情变化,需要多次复查血糖、血生化、血气分析、肝肾功能等,医疗费用比较昂贵。 患者家长(或监护人)意见及签字: 1、以上情况医生已向我们详细介绍,我们对以上情况表示知情并理解,愿意承担医疗风险,同意并签字授权医生进行以上操作。 家长签字: 关系 日期: 谈话医生: 日期: 2、以上情况医生已向我们详细介绍,我们对以上情况表示知情并理解,不愿意承担医疗风险,不同意以上操作,同时愿意承担拒绝静脉营养所造成的一切不良后果。 家长签字: 关系 日期: 谈话医生: 日期:
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