危重病人感染与抗菌药物治疗.docVIP

危重病人感染与抗菌药物治疗 中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学长征医院急救科 俞康龙 ICU发展到今天，以机械通气为代表的各种生命支持手段日臻完善，但是就在危重病人的生存期大大延长的同时，感染却成了降低死亡率的瓶颈。感染和脓毒症不仅是多器官功能不全综合症(MODS)的主要原因，而且还是危重病人后期死亡的主要的直接原因，也是决定长期机械通气患者预后的重要因素。因此，预防和控制感染已成为机械通气管理中的重要内容。迄今为止，抗菌药物仍然是治疗感染症的主要手段之一，而合理的抗菌药物治疗的前提是了解危重病人感染的特点和抗菌药物的作用。 第一节 危重病人感染的特点 一、流行病学 ㈠发病率 在住内、外兼有的综合性ICU的危重病人中，感染患者约占30～40％，其中原发病为感染性疾病者约15～20％，医院内获得性感染发生率为20～30％。在实施人工气道或机械通气的危重病人中，医院内获得性肺炎的发病率显著升高，有报道其发病率高达25.7％，据我们观察，机械通气患者下呼吸道感染发生率可达50％以上。 ㈡传染源 就交叉感染而言，传染性患者、病人和工作人员中的带菌者及贮存于宿主机体以外的病原微生物是ICU内感染的三大传染源，但是，宿主体内微生态失衡导致菌群失调、定位转移和自身感染可能较交叉感染更为常见，因此，危重病患者自身可能就是传染源。 ㈢传播途径 大体上分空气传播和接触传播两大途径，空气传播一般不占重要地位，而通过护士或医生的手的接触传播极为重要。危重病人常用的通气机、雾化吸入器、透析器、各种导管等现代诊疗器材，也明显地增加了感染传播的机会。研究表明，接受人工气道和通气机治疗的患者医院内肺炎发病率是其他患者的7～21倍。 ㈣易感人群 ICU是危重病患者最集中、运用现代诊疗技术最广泛的场所，也是易感人群最多的地方，这是ICU内感染率高的主要原因。 ㈤易感因素 严重创伤或大手术、侵入性诊疗措施、激素和免疫抑制剂治疗、广泛使用广谱抗生素等，使危重病患者成为抵抗力低下的易感宿主。机体抵抗力低下不单指特异性的和非特异性的体液和细胞免疫，而是指包括生理屏障、生理反射和正常菌群等防御机制在内的全面的防御体系。危重病本身及其治疗措施常可破坏这种防御体系，导致病原微生物侵入而感染，呼吸系、胃肠道、泌尿系和皮肤是最常见的四个途径。 ⒈呼吸系：正常有两道防线，第一道是包括鼻腔空气净化、湿化和调温系统，呼吸道粘膜的粘液-纤毛运载系统与咳嗽及吞咽反射结合构成的呼吸道廓清机制，以及会厌和声门协调构成的呼吸道机械屏障，第二道是呼吸道局部的细胞和体液免疫系统。两道防线正常情况下能使下呼吸道保持无菌状态。下列因素能损伤呼吸道防御系统，增加易感性： (1)麻醉、镇静剂治疗、饮酒、吸烟等抑制纤毛活动，损害纤毛-粘液毯的廓清能力； (2)昏迷、咳嗽和吞咽反射不全，导致误吸； (3)气管插管、气管内吸引、支气管镜检查等，导致内源性和外源性的微生物污染下呼吸道，后者尤为危险； (4)气管切开和气管内插管，使上呼吸道的防御功能丧失，湿化不足又可进一步损害粘液-纤毛运载系统； (5)慢性肺疾患； (6)长期吸烟者； ⑺上呼吸道正常菌群的改变，这多与抗菌药物、医院环境、住院时间、留置胃管等有关。 ⒉胃肠道：有三道防线，一是胃肠道的蠕动和胃液化学屏障作用，二是粘膜的分泌性免疫系统和粘膜下、肠系膜淋巴组织中的细胞和体液免疫系统，三是肠道内正常菌群所具有的定植抗力(colonization resistance)。增加胃肠道易感性的因素有： (1)胃液缺乏，胃酸下降； (2)肠麻痹，肠梗阻； (3)胃肠道缺血，胃肠粘膜屏障受损； (4)肠道菌群改变，生物屏障破坏； (5)管饲，肠道器械性检查。 ⒊泌尿系：防御体系有赖于三种机制，一是尿道平时关闭、输尿管定向蠕动、膀胱尿液不能返流，二是尿道粘膜IgA介导的表面免疫，三是膀胱的排空能力，因为尿液是良好的细菌培养基，残余尿与菌尿症关系密切。增加尿路感染的因素有： (1)留置导尿； (2)尿潴留，有病理和心理方面的原因，后者如不习惯床上排尿； (3)摄入液体减少，在住院病人中有时也有心理方面的原因，如担心饮水会增加排尿的麻烦； (4)导尿术和膀胱镜检查； (5)肠道菌群的改变，使尿路特异性免疫暂时失去。 ⒋皮肤：有两道防线，一是机械屏障作用和由皮脂腺、汗腺分泌物中的抑菌物质构成的化学屏障，二是皮下局部细胞和体液免疫。增加皮肤易感性的因素有： (1)磨擦和潮湿； (2)皮肤长期受压和褥疮； (3)手术切口和创伤伤口；