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MED治疗腰椎间盘突出症术后疗效分析 作者：高冀敏，曾红俊，樊满武 作者单位：(山西省侯马市人民医院骨科，山西 侯马 041600) 【关键词】 腰椎间盘突出 椎间盘镜(Micro Endoscopic Discenctomy，MED)治疗腰椎间盘突出症是近年来开展起来的一项新技术，该技术具有创伤小、出血少、疗效确切、不干扰腰椎生物力学结构、并发症较少及术后恢复快等优点［1］。我们自2002年4月至2005年12月采用美国椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症189 例，治疗结果汇报如下，并结合文献分析6 例疗效欠佳的原因。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组189 例，其中男91 例，女98 例；年龄22～71 岁，平均48.3 岁。病程1周～12年，其中髓核脱出16 例(均为在外院经按摩治疗失败所致)，伴侧隐窝狭窄31 例，2个间隙及以上间盘突出23 例，其中1 例给予L4～5双侧开窗及L5～S1单侧开窗。随访时间6个月～4年，平均18个月。 1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或局麻，成功后患者俯卧于脊柱架上，消毒铺巾，在病变间隙层面、紧贴棘突插人定位导针，用C型臂X线机确认。切开皮肤长约1.6 cm，剥离椎旁软组织，暴露椎板后逐级置人扩张管，固定工作通道，连接影像系统。分离、咬除黄韧带及部分椎板，显露硬脊膜及神经根，暴露突出物，用手术尖刀切除视线中的突出物，用髓核钳取出髓核，用反向刮勺将对侧的突出物先推入椎间隙，再用髓核钳取出。探查清理神经根通道，用自备长针在椎间隙注入庆大霉素，冲洗、止血后拔除工作通道。若患者为双侧根性症状，则采取单切口双入路法，即在完成一侧手术后，再用同样的方法完成对侧手术步骤。切口内置橡皮引流片，逐层关闭切口。术后静滴抗生素3 d，常规脱水剂及适量激素治疗。术后3 d带腰围下床活动，并行直腿抬高锻炼，3 d出院，2周后腰背肌锻炼，半年内避免弯腰负重。 1.3 结果 本组189 例患者均获得随访，随访方式为电话随访与门诊随访，随访时间6个月～4年，平均18个月。依据《腰椎不稳与腰椎管狭窄专题讨论会纪要》推荐的疗效判定标准［2］评价，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状大部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能大部分改善，基本能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组中优173 例，良10 例，差6 例，优良率为96.8％。本组中6 例效果欠满意，其中2 例患者合并有腰椎失稳［3］，术前X线片已提示腰椎不稳，但患者及家属不同意进行融合；1 例患者术后功能锻炼不到位出现神经根黏连；2 例患者出现相邻节段椎间盘突出；1 例患者腰背肌萎缩后出现慢性腰痛。本组患者中无诊断错误及误诊，无术中定位错误，无术后椎间隙感染，无同一间隙突出复发病例。 2 讨 论 通过对病人术后的随访分析结合复习相关文献，对有可能造成MED治疗腰椎间盘突出症术后效果欠满意的原因分析如下。 2.1 适应证选择不当 MED最初是为单纯椎间盘切除而设计的，其最佳适应证为：a)以根性痛为主的单节段腰椎间盘突出症；b)极外侧型腰椎间盘突出症；c)术后原节段对侧复发者；d)单节段侧隐窝狭窄症和(或)神经根管狭窄症。但随着技术和经验的提高，以及一些特制设备的增加，逐渐扩大了MED手术的适应证。有学者报导［5］，对多节段椎间盘突出症、后纵韧带骨化等采用MED治疗仍取得了满意疗效，但作为新开展此项技术的医务人员应慎重，应从简单入手。 本组患者中巨大突出及后纵韧带骨化8 例，手术后效果评价为优。MED没有明确的手术禁忌证，但对腰椎间盘突出并腰椎不稳、腰椎间盘突出合并椎体滑脱、开放手术后复发等应列为相对禁忌证，另外对老年椎间盘突出合并椎管狭窄的患者应慎重。 2.2 误诊 过分依赖CT而不充分询问病史和进行全面体查是造成误诊及漏诊的主要原因，有文献报道因查体不详细而将椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出，所以术前一定要重视询问病史及进行仔细、严格的检查。切记：影像学检查始终属于辅助检查，不能过分依赖，要结合临床表现慎重诊断。在经济条件允许的情况下，推荐进行MRI检查。 2.3 定位错误 均为术前阅片不仔细，准确定位是手术成功的基础。虽然许多医生知道术前贴金属片或棘突注射美蓝与术中叩击椎板、夹提腰骶段棘突结合起来以准确定位，但往往忽视了最简单、最基本的方法。术前摄范围足够大的X线片，这既可以在无变异的情况下从平髂嵴定位L4～5间隙，更可借此来明确有无骶椎腰化、腰椎骶化等变异［3］。 2.4 马尾神经及神经根 腰部长期行按摩、牵引、硬膜外封闭等非手术治疗