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护理记录书写 戴文英 lydwy5600@163.com 指导思想 概念 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 证据凭据 护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分 “If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即没有发生)” -摘自《国内外护理进展》 时间要求 当班护士用于书写的时间是半小时内。 实际时间 昨天18位当天上责任班的护士书写时间： 30分钟以内1人 30-40分钟2人 30-60分钟8人 60-90分钟2人 90-120分钟5人 电化书写与手写相比平均快30分钟左右 影响时间因素 1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.打印机速度和性能 6.纸张质量 7.个书写能力 8.首次记录医生未写，想和医生对一下数据，怕不一样重打印 …… 对策 1.提升书写速度：每分钟80－120个汉字，计算机考试要求每分钟150汉字（五笔）。 2.提升个人业务能力 3.改进设备 4.逐步增加人员 …… 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 重点要求 客观性----真实、准确 时点性----及时、动态、完整 循证性-----学科、科学、规范 写什么 记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的 PIO思路方式 问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么（护理措施） 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价） 客观病情 患者主诉 护士观察和测量到的患者身心整体情况 患者及家属的要求 其他重要检测数据等。 护理措施 是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 记录频次 根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。一般情况下： 一级护理每日至少记录一次； 二级护理至少三日记录一次； 三级护理至少一周记录一次； 急诊入院连续记录2天； ?特殊检查前后各记录一次； 手术前要记录术前准备情况； 手术当天要有术后护理情况的记录； 术后前3天，每天至少记1次； 出院应有出院记录。 护士记录后及时签全名? 病情变化应及时书写护理记录。 心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生。 记录频次 存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求： 1.按分级护理巡视要求 2.按护理常规要求 3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的整个观察处理过程，体现护士注意义务、符合护理规范护理常规要求、抢救措施有力，医务人员尽心尽职。 首次护理记录 简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征） 过敏史 跌倒评估分值 压疮评估分值 入院后病情 首次护理记录 要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时， 可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。 存在问题：简要病史护士未在本班内完成，等医生写好后复制粘贴现象严重。 病重(病危)患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。 危重护理记录要求 1.由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的?客观记录。? 2.医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。? 3.根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变?化，记录时间应具体到小时、分钟。? 4.体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。? 5.正确记录出入量。 6.每次记录应在护士签名栏内签全名。? 死亡护理记录 是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。 护理记录要求 护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。 责任护士在书写护理记录过程中，应及时与主管医师沟通患者的病情。 记录护理重点 1.基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。? 2.专科护理：产科专科护理、心内科专科护理等，根据各专科特点书写内容。? 3.护理安全评估：涉及住院期间患者