直肠癌手术致使输尿管损伤的控制及对策.pdfVIP

第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议 论文集 直肠癌手术致使输尿管损伤的控制及对策 王锡山 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 【摘要】输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科手术操作中，尤其是在盆腔和腹膜后的 手术。我们结合国内外此类文章加以综述，侧重阐述直肠癌手术导致的医源性输尿管损伤的 控制及对策。直肠癌因其特殊的解剖学特点导致输尿管损伤多发生于输尿管下段，局部病理 解剖关系及术者的经验程度是其主要影响因素，因此术前充分评估输尿管损伤的风险，熟悉 输尿管解剖关系，强化手术熟练程度，辩证使用冷热兵器并进行合理干预，是预防和处理输 尿管损伤的理想选择。 直肠癌患者由于大多起病隐匿，病程相对较长，就诊时多为中晚期，且直肠癌因其特殊的解 剖学特点，即位于狭小的盆腔内，与泌尿生殖器官相毗邻。因此，虽然手术技术不断提高， 围手术期处理不断完善，但术后并发症仍较多出现。我们结合本院直肠癌手术致使的输尿管 损伤的部分病例，就医源性输尿管发生原因及预防措施加以综述。 1、医源性输尿管损伤的发生率 单纯的外源性输尿管创伤很少见，二战期间美国军人单纯性输尿管创伤仅24例报告，而 Elliot，S．P等报道暴力导致的输尿管损伤低于l％[1】。输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科 手术操作中，尤其是在盆腔和腹膜后的手术【2，3】。其中妇科手术占50％以上，泌尿外科手术占 30％，腹部手术占5％一15％[4—8】。在妇产科手术中，输尿管损伤的发生率为0．5％～1．5％；腹膜 问位的结肠切除术中为0．3％～5．7％；泌尿科的手术中，尤其是输尿管周围的操作，其发生率高达 21％。在开放手术中，至少有1／3的输尿管损伤病例会被发现，并得以及时处理。腹腔镜等微创 技术所致的输尿管损伤不易在术中及时发现，一旦术后出现发热、腰痛等症状才被认识。在20 世纪80年代初期，腹腔镜手术致使的输尿管损伤鲜有报道，但随着腹腔镜的广泛应用，其发生 率开始上升。AdamOstrzenski等汇总了2003年前所有公开发表的30篇关于腹腔镜导致的输尿 管损伤的报道中，在2491个病例中有7啦患者发生输尿管损伤，损伤比例为1％一2％[9】。 2、输尿管损伤的种类和原因 盆段输尿管首先走行于直肠系膜的侧后方，接近膀胱时走行于直肠系膜的侧前方，故直肠癌 手术时易造成输尿管损伤，刘荫华报道其发生率为0．5％～2．4％[10】。局部进展期直肠癌常侵 犯浆膜或纤维膜外组织，与输尿管粘连，或推移挤压使输尿管移位迂曲，甚至直接侵犯、包绕输 168 第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议 论文集 尿管；行术前放化疗后，局部组织水肿粘连疤痕增生，可能使手术界限更加模糊不清，增加医源 性输尿管损伤的几率，二次手术病例难度更大；术后复发的直肠癌由于失去正常局部解剖关 系，输尿管大多时候被包绕于其它组织中；上述困难可能使术者放弃切除肿瘤，而改行生存机 会更小的姑息性结肠造口术。事实上局部进展期直肠癌虽然局部病变广泛，但肿瘤可较长时间 浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移，因此主张行扩大切除手术【11】。在这样的观点下以及 当前腹腔镜的使用，输尿管损伤的几率势必增加。输尿管损伤的类型有：挫伤、钳夹伤、结扎 伤、穿孔、电刀烧伤、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角、缺血性坏死等。损 伤部位主要在输尿管下段，如骨盆侧壁处、输尿管膀胱结合点以及漏斗骨盆韧带底部等02]。 损伤原因主要有以下几点：①术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉。②输尿管受盆腔肿瘤推移 变位或侵犯输尿管或因炎症粘连致解剖关系不清。③手术野部位较深或麻醉不满意，显露困 难。④因局部出血而慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断、结扎，致输尿管损伤。⑤输尿管 游离较长，易造成输尿管缺血性坏死。⑥术者经验不足或手术操作不规范、粗糙，过度自信，盲 目求快所致。同样SakellariouP等总结了10年的临床经验后，发现骨