湖北省兽药经营质量管理规范检查验收申请表.doc-附件1.docVIP

附件1： 受理编号： 《湖北省兽药经营质量管理规范》 检查验收申请表 申请企业名称： 　　　 （公章） 申 请 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 门： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日 填表说明 1、申请表应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、经营生物制品的企业和单位，填此表一式三份，其中，申请企业或单位、审核单位、验收单位各留存一份；其他兽药经营企业填此表一式二份，其中，经营企业、验收单位各留存一份。 3、受理编号：由组织检查验收的单位编写。该编号由年别、破折号、受理流水号三部分组成，如2010年受理的第一家申请验收企业，受理编号应为：2010—001,依次类推。 4、企业类型：指兽药经营企业、兽药直营连锁企业、兽药直营连锁企业门店等。 5、经营范围：指所经营兽药的类别，如兽用生物制品、化学药品、中兽药等。 6、经济性质：指公有制经济、民营（私营）经济等。 经营企业名称 经营场所地址 邮政编码 企业类型 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 近三年平均年 销售额 万元 经营场所面积 ㎡ 职工总数（人） 合计 企业或单位负责人 企业或单位质量管理负责人 内设质量管理机构负责人 质量检验人员 执业兽医人员 其他人员 各类学历人数（人） 兽药相关专业（人） 本科以上 专科 中专 高中 初中以下 中专 专科 本科以上 兽药储存仓库使用面积（㎡） 总使用面积(㎡) 合格区面积(㎡) 待验、退货区面积(㎡) 不合格区面积 (㎡) 兽药危险品专库面积(㎡) 特殊药品专库面积(㎡) 阴凉库面积(㎡) 冷库容积(m3) 主要负责人 固定电 话 手机 传真 联系人 固定电 话 手机 传真 职工基本情况 姓名 性别 年龄 岗位 职务 学历 所学专业 技术职称 直营连锁经营企业门店基本情况 序号 直营连锁经营企业名称 直营连锁经营企业门店名称 地址 法定代表姓名 运输工具、设施设备、检验仪器登记表 序号 名 称 生产厂家 型号 规格 购买日期 备注 直管市、林区、县（市、区）畜牧兽医局形式审查情况 审查人： 批准人： 审查单位（盖章）： 年 月 日 市（州）畜牧兽医局形式审查情况 审查人： 批准人： 审查单位（盖章）： 年 月 日 省畜牧兽医局形式审查情况 审查人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 备 注