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从六大问题看ARB的临床应用 2014年05月28日16:28来源：中国医学论坛报 南昌大学第二附属医院心血管内科 李萍 黄晓 病例简介 患者女性，75岁，反复头晕、头痛5年。 患者2009年起感头晕、头痛，测血压170/90mmHg，未规律服药，血压控制欠佳。近1周症状再发，伴晨起面部浮肿。查体示血压174/96mmHg，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，各心脏瓣膜区无杂音，腹部未闻及血管杂音。相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常；空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbAlc）7.5%，餐后2小时血糖13.1mmol/L；血肌酐151.2mmol/L；尿素氮9.5mmol/L；尿微量白蛋白152.7mg/L。心电图示左心室肥厚。 诊断为高血压2级（极高危）、2型糖尿病。给予厄贝沙坦150mg，1次/日。3个月后复查，患者头晕症状改善，面部浮肿消失，血压控制在120~130/70~80mmHg，血肌酐131.2mmol/L；尿素氮8.9mmol/L，尿微量白蛋白12.3mg/L。 qARB的作用机制 肾素-血管紧张素系统（RAS）在调节人体血压及维持体液平衡中具有十分关键的作用，与多种疾病有关。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）具有以下作用：①作为强力血管收缩物质，可使血管收缩、血管平滑肌肥厚、促使蛋白合成，导致心肌肥厚、心肌纤维化、心肌细胞凋亡并破坏血管内皮功能，导致动脉粥样硬化发生；②促使醛固酮合成和释放，导致水钠潴留；③增加肾小球内压，导致肾小球肥厚及肾纤维化，使肾功能进一步恶化。 作为RAS最终效应途径的拮抗剂，ARB是继血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）之后的新一类抗高血压药物，并且已经成为心血管系统疾病常用的药物之一。该类药物作用于特异性受体，降压作用可靠，不良反应少。 表1 AngⅡ受体的分布及其与疾病的关系 部位 作用机制及相关疾病 脑 虽然中枢神经系统因有血脑屏障保护使其免受循环AngⅡ影响，但脑组织自身产生的AngⅡ仍可影响中枢系统。脑部存在AT1、AT2、AT4受体，其中，AT1A存在于与血压及血流控制相关的部位，故能影响血压；AT1B存在于垂体前叶、松果体等腺体组织，故认知功能及一些行为（例如饮酒）与其有关；AT2高度集中于丘核、下丘核、蓝斑及橄榄体等处，可抑制饮酒反射及抗利尿激素的释放，促进轴突再生，抑制神经元细胞增生；AT4与老年高血压患?者常伴随的记忆减退或痴呆有关，可影响人类记忆获得、修复及空间学习能力。 心脏 AT1和AT2受体在心脏及离体心肌细胞中均有表达，心肌纤维原细胞一般表达AT1受体，但心力衰竭时可激活AT2。AT1可产生强大的正性肌力和促细胞生长作用，最终导致心脏肥大及纤维化，故与高血压及心肌梗死关系密切。AngⅡ的正性肌力作用主要是通过影响Ca2+的流动及跨膜电位而实现。有研究报道其还可改变心肌动作电位的平台期，延长平台期时程。AngⅡ的促生长作用则是通过激活G蛋白等不同的细胞内信号传导通路，激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸盐（NADPH）氧化酶、内皮生长因子、胶原沉积等，而其中内皮生长因子的激活与AT1受体介导的促细胞生长作用联系最为密切。大量证据显示，在原发性高血压患者中，RAS与胰岛素耐受对左心肥厚（LVH）具有重要作用。 肾脏 AT1受体主要分布于肾小管和血管底部等处。ARB将其阻滞可以增加肾血流量及肾小球滤过率，促进钠的排泄并抑制钠的重吸收。 血管 血小板和血管壁中存在AT1受体，其可促进氧自由基的生成，有促纤维化、炎症反应及细胞增殖等效应，是动脉粥样硬化等多种心血管病变的重要原因之一。 眼 AT1表现出升压及促细胞生长作用。在临床上，ARB的应用主要集中在糖尿病视网膜病变患者的治疗。 q?ARB可能导致的不良反应 ARB类药物的不良反应较少，多数患者对该类药物有良好的耐受性。常见的ARB类药物不良反应包括晕眩、头痛、高钾血症。罕见的不良反应有首剂直立性低血压、皮疹、腹泻、消化不良、肝功能异常、肌痉挛、肌痛、背痛、失眠、血红蛋白降低、肾功能损伤、咽炎和鼻塞等。 q?ARB的适用人群 ARB治疗高血压 3个大型临床试验（LIFE、VALUE及SCOPE试验）确立了ARB作为抗高血压一线药物的地位。ARB可降低轻、中度高血压患者的血压，并可显著改善因长期高血压所致的左心室肥厚（LVH）。此外，ARB还可有效控制和减少高血压所导致的心血管死亡、卒中、心肌梗死等心血管终点事件的发生。单剂ARB治疗轻、中度高血压的疗效与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂同样有效，并且与小剂量的噻嗪类利尿剂联合使用，可加强降压效果。 ARB与特殊人群的降压治疗 虽然必威体育精装版发布的《美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8指南》