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附一： 可用作原料的固体废物进口许可证申请表 加工利用企业（申请单位） （章） 加工利用企业组织机构代码 进口方式 自营进口 □ 委托代理进口 □ 进口企业 （章） 进口企业组织机构代码 进口企业海关代码 申请的进口废物类别 限制进口类 □ 自动许可进口类□ 申请的进口废物名称 进口废物海关商品编号 申请进口数量（吨） 申请 年度许可证 申领许可证分证份数 贸易方式 一般贸易 □ 加工贸易 □ 报关口岸 申请类型 三年内首次申请 □ 年度首次申请 □ 年度非首次申请 □ 变更 □ 延期□ 遗失换证 □ 加工利用企业联系人 姓名 固定电话 手机 传 真： 进口企业联系人 姓名 固定电话 手机 传 真 受理机关受理人 受理日期 受理意见 受 理 □ 不 受 理 □ 中华人民共和国环境保护部制 1.基本情况 加工利用 企业 法人名称（中文）： （章） 法人名称（英文）： 工商营业执照号： 国税税务登记证号： 住所： 省(区、市) (地、州、盟) 县(区、市、旗) 邮编： 法定代表人： 电话： 手机： 传真： Email： 是否应当实施强制性清洁生产审核 □是 □否 是否开展了清洁生产审核 □是 □否 进口企业 法人名称（中文）： （章） 法人名称（英文）： 工商营业执照号： 进口废物国内收货人注册登记证书号： 住所： 省(区、市) (地、州、盟) 县(区、市、旗) 邮编： 法定代表人： 电话： 手机： 传真： Email： 加工利用企业对所申请的进口废物的总加工利用能力（吨/年）： 说明：废纸、废塑料（废光盘破碎料、废PET饮料瓶砖除外）、废五金、废钢铁、废纺织原料、含钒废料、木废料、废糖蜜、硅废碎料的加工利用能力可按照大类填写，其他品种的加工利用能力按照具体品种填写。 变更/延期使用/遗失换证申请 原许可证号 申请内容和理由 备注： 2.生产场地、设施、设备情况表 加工利用场地地址： 省(区、市) (地、州、盟) 县(区