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卫 生 许 可 证 申 请 书.doc-No Y-04.doc
No： Y-04 中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 申请单位： XXXXXX 申请日期： XXXX年XX月XX日 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 XXXXXX 经 济 性 质 XXX 单 位 负 责 人 XXX 法人及法人代表 XXX 单 位 地 址 XXXXXX 电 话 XXX 职 工 人 数 XXX 应 体 检 人 数 XXX 申请许可项目： XXXXXXXXX 申报材料及卫生设施： XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX 收到申请日期 年 月 日 卫生监督员 现场审查意见 卫生监督员 年 月 日 卫生行政审批许可项目 公章 年 月 日 领导审批意见 （签字） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编 号 年 月 日 有效期限 年 月 日 备注： 填 写 说 明 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明。 （3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验及设备人员情况。 （4）卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。
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