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1-1《特种设备作业人员考试申请表》 特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 照片 通信地址 上海市 路 弄 号 室 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 　　　　　　　　 用人单位组织机构代码 单位联系人 单位地址 上海市 区 路 号 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位：_________________ 工种：______ 培训情况 用人单位意见 （必选项） 选择单位类型 设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 □ □ □ □ □ □ □ 考生身体状况： 适应 不适应 安全教育和培训： 有 无 申请项目实习经历时间： 年 个月 （公章） 年　月　日 相关材料 □ 身份证(复印件，1份) □ 2寸正面免冠照片（2张） □ 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份） □ 其他 声明：本人对材料实质内容的真实性负责 经办人 申请日期 变更项目 姓名错误 正确姓名 身份证错误 正确身份证号 项目错误 正确项目 更换 聘用单位 原聘用单位 现聘用单位 更换理由 申请人签字： 一寸近照 （请张贴） 身份证复印件（请张贴） 发证部门意见： 经办人： 发证部门（盖章） 审阅日期： 制证中心 受理人 受理日期 备注： 1. 修改证书内容请先到发证部门更正有关内容，再把原证书一并附上。 2．如更换聘用单位，必须附现聘用单位的聘用合同或试工期证明的复印件。 1-3《特种设备作业人员复审申请表》 　　　　　　　　　特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性别 照片 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 原证书编号 第一次　　取证日期 是否申请延长下次复审期限： □ 是 □ 否 是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位组织机构代码　 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 培训情况 是否有安全培训证明 有□ 无□ 用人单位意见（必选项） 选择单位类型 设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 □ □ □ □ □ □ □ 在复审期限内是否中断所从事持证项目作业时间超过12个月 是□ 否□ 在复审期限内是否造成过事故 是□ 否□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 　月　 日 复审材料 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 特种设备作业人员安全培训证明 □ 其他 声明：本人对材料实质内容的真实性负责 申请人： 申请日期： 聘用单位（盖章） 盖章日期： 身份证复印件 二寸近照 （请张贴） （请张贴） 发证部门或考试机构意见： 经办人：