李可学术思想探讨之18..内伤热证温引敛.docVIP

一内伤热证温引敛 ——李可学术思想探讨之十八 摘要 笔者在《热病急病汗下》一文中探讨了李可治外感热病不用后世温病方师，遵六经汗下，统温病承汤，融解创新方探新径，取得了令人瞩的成就。对于内伤热证，自朱丹溪创阳有余阴不足论，近代中医皆宗丹溪之旨从阴虚火旺立论滋阴、热、降火定法。李可对内伤热证理论进行痛苦的反思感悟出深刻的道理。现根据其数则医案整理出以下内容： 1内伤热证的经验 1.1五志之火疏气降气 李可认为，情志为病忧思怒。气有余便是火，五志过激化火非实火疏、宜降，气降火即降，不宜。火盛灼阴，养阴配阳（页）。 常方药疏肝解郁，逍遥散降气加赭石30克230、333 页；养阴配阳，一树煎、二至丸20、320 页。 乳刘某，女，44岁。乳衄 2月余，由生闷气渐致两肋窜病，右乳结核如胡桃大，乳头溢出鲜血。每适经期，必头眩泛呕，血黑多块。常觉布一股热流从右肋下章门穴向乳房涌来立即灼痛如针刺状随即有鲜血溢出，轰热自汗，左侧亦有感。毎月经2次，经少则乳头出血必多。舌红无口苦脉沉弦而数。脉证合参，必是七内伤肝气久郁化火。今见动气病必发作，明是木强侮土。疏泄太过，则肝不藏血；脾胃过弱则不能统血。治法拟养脾之阴，制木而解之围，兼柔肝之体而敛其用：醋柴胡10，当归、白芍、生地、石斛、沙参、枸杞、 山萸肉、乌梅各30，麦冬15，川楝子0g，三仙炭各12，丹皮、黑栀子、炙草各103剂。二诊：药后块消血止但增少腹胀如孕状之少收凸。神倦、腰困冷舌红无苔脉沉，右寸弱。遂改投大剂补中益气汤升提下陷，加肾四味温养肾命：生芪当归、白术各20，红参（另炖、灵脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10，陈皮3，肾四味20，鲜姜10片，枣10枚胡4枚（打。连服9剂已痊愈且腰困、经乱亦愈。 李按初诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒致损中下之阳，中气随之下陷，故有此变医之罪也。之火，非同实火，疏、降，气降火即降不宜清。且前贤炳章氏谓舌红非常并非火，非常二宇，当细细。 1.2血热妄行降气抑火 李可认为，若失和降，则诸经皆不降，气逆而为血热妄行，血从上溢则病吐衄nǜ）。证见面赤气粗，口苦脉象数实。此时急以旋赭石汤加炙枇杷叶30克，降肺之气。不可一味苦寒清火，应以顾护气为要。血证初期亦见肝不藏血血热妄行。证见血上溢或下出，势量多，面赤气粗暴易怒，头晕胁痛，口苦脉弦数，以丹栀逍遥散舒肝之郁枇杷叶30克清金制木生地、阿胶滋水涵木凉血养血止血柔肝、赭石降气抑火平木26页。 常用方药降肺之气旋赭石汤，加炙叶30克；降止呕双呕汤吴茱萸、红参、生半、 赭石、茯苓、姜汁、生姜、炙甘草、 疏肝降气抑火，丹栀逍遥散，加炙枇杷叶、赭石各30克二七粉6克 吞服05、26页 肺结核大咯血费某，男，36 岁。患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血，咳不止，胸痛，神疲住院7日，能控制。毎次大咯血约200毫升，现仍频频咳喘，面赤气粗胸彻背脉洪大红尖赤边有瘀斑。每次犯病，即用针剂止血。但降其气，气降则火降，血自归经。血证不可一味兜于止血之中行瘀化旋覆花12包、代，瓜蒌305g，生半，汁1盅(兑丹参30，降香各10枇杷叶30，桃杏仁各5g，草10便、韭汁各30兑人，三七5、白芨10研粉点糊加红白糖服，3剂。二诊血止病象显，面色苍白少，拟培元固本散善后10页 按患者肺胃气逆，血热妄行，咯血不止，以旋代赭汤加枇杷叶，但降其气，气降则火降。又每次犯病，即用针剂止血，血暂止胸积瘀已甚，证见胸痛彻背，舌有瘀斑故用瓜蒌薤白合丹参饮加味，于行血之中行瘀，以免后患。 13 肝阳上亢浊阴不降 末、民国初，中西汇通派认为血压、中风均肝阳上亢，著名的就是张锡纯之镇肝熄风。李可认为高血及中风，其根本点就在于先天阳虚，阳不升浊阴不降痰湿浊窍踞阳位。 常用方药藏阳四逆汤或潜阳丹镇冲温氏奔豚汤加龙牡、磁石、煅紫石英；透邪，麻附细、大小续命汤引导，引火汤44页。 阳虚型高血压兼肥胖病胡某女，46岁，979年10月31日， 突然昏厥邀诊，至则已，心有余悸甚为恐惧。询之患肾性高血压已5年。低压常在110 ~ 120之间，曾服肝熄风汤、羚羊钩藤汤近剂不仅无效，反增食少溏。近3年异常发胖头畏寒，呕逆腹胀，足膝冰冷。近1月服羚羊粉后，常觉有一股冷气从脐下上冲，冲至咽喉部，人即昏厥。约三五发作1次。其眩如腾云驾雾，足下如踏棉絮越胖越觉无力。腰困如折小便余沥，咳则遗尿时时有咸味之痰上雍。常起口疮，头面又觉轰轰发热，每面赤如醉。舌淡胖，苔腻，脉洪不任按，久按反觉微细如丝。脉证合参乃阳不升浊阴不降，下寒足真上热是假。复加误用寒剂更损元阳，阴盛下，逼浮阳上越，故见上热假象：予温氏奔豚汤：附子30，加茱萸15，肾四味60生龙骨、生牡蛎、活磁石、紫石英(煅）、山萸肉各30，益火之原以消阴翳。上药加冷水1500，文火煮取，日3服，3剂。二诊：患者在无人陪