支气管哮哮喘的临床表现.docVIP

支气管哮哮喘的临床表现 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是位于气管内的分泌物所致。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时才可听到哮鸣音。此外在体格检查时还应注意鼻炎、鼻窦炎和湿疹。哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态）。表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。 【辅助检查】 1．肺功能检查 肺功能检查主要用于5 岁以上的患儿，采用FEVl/用力肺活量（FVC）比率、呼气峰流速（PEF）了解有无气流受阻。FEV1/FVC70％～75％提示气流受阻，吸入支气管扩张剂15～20 分钟后增加15％或更多表明为可逆性气流受阻，是诊断哮喘的有利依据。PEF的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标。如日间变异率20%、使用支气管扩张剂后变异率增加20%可以诊断为哮喘。也可用组胺或乙酰甲胆碱激发试验。 2．胸部X线检查 急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。胸片还可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形等。 3．过敏原测试 用多种吸入性过敏原或食物性过敏原提取液所做的过敏原皮肤试验是诊断变态反应的首要工具，提示患者对该过敏原过敏与否。目前常用皮肤点刺试验法和皮内试验法。血清特异性IgE测定也很有价值，血清总IgE测定只能反映是否存在特应质。 【诊断和鉴别诊断】 1．诊断 根据GINA 2002 版方案并结合我国国情，中华医学会儿科学分会呼吸学组于2003年制定了我国的“儿童支气管哮喘防治常规（试行）”，修订了儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘的诊断标准。 （1）儿童哮喘诊断标准： 1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。 2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3）支气管舒张剂有显著疗效。 4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射（最大不超过0.3 ml/次）。在进行以上任何1种试验后的15～30 min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。 （2）咳嗽变异型哮喘标准： 1）持续咳嗽1 个月,常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。 2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。 3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。由于年幼儿患哮喘其临床特点、治疗及其预后均有别于年长儿，中华儿科学会呼吸学组1988 年提出婴幼儿哮喘诊断标准，从最初的8 项评分到1992 年的5 项评分，直至1998 年的不评分诊断。婴幼儿哮喘诊断的提出对我国儿童哮喘的早期诊断和防治起到了积极的作用。但是根据GINA方案以及美国、英国等许多国家的儿童哮喘诊疗指南，哮喘可以发生于儿童的各个年龄段，所以儿童哮喘的诊断不应以年龄诊断，2003 年我国儿童哮喘防治常规中没有单独列出婴幼儿哮喘。尽管不以年龄命名诊断哮喘，仍需要强调在哮喘诊断、鉴别诊断、检查、治疗等方面，儿童不同年龄段存在的不同特点。 2．哮喘的分期与病情的评价 哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和临床缓解期（remission）。急性发作期指患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同，哮喘急性发作时严重程度评估见表12-2。慢性持续期指许多患者即使没有急 【治疗】 哮喘的治疗目标：①有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；②防止症状加重或反复；③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；④防止发生不可逆的气流受限；⑤保持正常活动（包括运动）能力；⑥避免药物的不良反应；⑦防