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《癌症应对手册》第30章 慢性粒细胞白血病 医学博士Jorge E. Cortes, Richard T. Silver, Hagop Kantarjian著作 2010年3月15日 治疗 慢性期 传统化疗白消安（马利兰）还有羟基脲是化疗药物，在伊马替尼诞生前常常用于治疗CML。白消安如今已经很少使用了。 羟基脲是在确诊CML期间最常使用的控制白细胞数目的药物。剂量常常根据每个人不同来调整，从而控制白细胞数目。在一般情况下，需要的剂量为每天10克或12克。 无论白消安还是羟基脲都无法大幅降低带费城染色体的细胞数目，所以发展到急变期的威胁并没有减少。它们仅仅能用作在最终治疗方案（如伊马替尼，干细胞移植）确定前控制血液学指标的途径。一旦确诊为CML，应当立即开始伊马替尼的治疗。通常的情况是发病之初使用羟基脲既没有必要也没有好处。 干扰素干扰素α能给70%－80%的患者带来完全血液学反应（表2），还能为40%－60%的患者带来一定程度的费城染色体阳性细胞的消退，给20%－25%的患者带来这种细胞的完全消亡。随机研究论证了接受干扰素治疗的患者达到主要分子遗传学反应还有特别是完全分子遗传学反应的生存比率。 达到完全分子遗传学反应的患者10年生存率有75%或更高，相比之下只有部分反应的患者的生存率是40%，还有对治疗反应程度更低或没有反应的患者生存率只有30%。 表2:CML疾病反映的定义 反应 分类 评判标准 血液学缓解 完全 白血细胞数在正常差异范围内达到正常数值；正常的血小板数目即小于450*109/L;疾病症状消失 细胞遗传学反应 完全a 没有发现费城染色体的迹象 部分a 5%-35%的中期费城染色体阳性细胞 轻微 36%－95%的中期费城染色体阳性细胞 无 在分析检测细胞中持续发现费城染色体 a主要细胞遗传学反应包括完全和部分细胞遗传学反应。 b在一般带至少计数20个中期细胞的细胞遗传学分析中评估。 干扰素与阿糖胞苷（Ara-C)干扰素α与低剂量的阿糖胞苷的联合治疗与单独使用干扰素治疗相比可以达到更高的反应率（40%－50%），也很可能带来更好的生存率。 大约30%接受干扰素治疗达到完全细胞遗传学缓解的患者可以达到稳定的分子学缓解。在其他人中，40%－60%的患者在超过10年后除了些微残留病症都没有出现疾病症状。这被称为“计算为痊愈”。 干扰素α与聚乙二醇（PEG)联合制剂产生药效的时间更长，可以按照每个星期的频率服药，并能降低药物毒性。 伊马替尼是一种有效的对BCR-ABL及其它如PDGF-R(血小板驱动的生长因子受体)和KIT的酪氨酸激酶的抑制剂。对于各阶段CML患者都有很显著的作用，无论他们之前是否接受过别的治疗方法。在之前接受干扰素治疗失败的慢性期患者中，55%－85%的患者达到了完全细胞遗传学缓解。60个月后没有发展到加速或急变期的患者的大致生存率是69%。在接受治疗前没有接受过其它治疗的慢性期患者中，达到完全细胞遗传学反应的比率为82%，84个月后的总体生存率为93%，没有出现任何病症起伏的生存率为81%。 伊马替尼治疗的总体生存率还有疾病不出先起伏及病症恶化的概率比其它治疗方法得到的比率都好得多。所以，伊马替尼成为了CML的标准治疗方法（图片1）。患者在服用伊马替尼时采取适合的应对措施是很重要的。 图片1: 慢性期CML包括伊马替尼在内的治疗算法AlloSC——异基因干细胞；CG——细胞遗传学；CP——慢性期；DAC——可发现的；HHT——高三尖杉脂；NMASCT——非清髓性异基因干细胞移植；SCT——干细胞移植；TKIs——酪氨酸激酶抑制剂 剂量标准伊马替尼使用剂量是慢性期400mg/天，加速期与急变期600mg/天。由于药物毒性有些患者可能需要减量，但是不建议用量低于300mg/天。第一阶段实验的有效数据显示300mg/天的使用剂量下达到反映的可能性显著降低。一些研究称慢性期患者开始治疗时采取高剂量的伊马替尼（600或者800mg/天）的治疗可能会提高完全细胞遗传学反应率、分子反应率以及不出现疾病变化症状的比率和完全适应药物且没有疾病恶化的生存率。目前正在进行随机临床试验，论证是否要改变标准剂量。 从可控临床试验TOPS中随机抽取的第三阶段的早期数据显示使用800mg剂量伊马替尼的新发病患者反应更快更显著。TOPS研究设计用作评估以使用800mg剂量的伊马替尼作为一开始的治疗可能有什么更好的效果，覆盖了所有新发病患者的类型，他们都是费城染色体阳性的CML患者，并且在此之前没有接受任何治疗。研究者报道，与使用400mg剂量的患者相比，明显有更多的使用800mg剂量患者在3个月、6个月、9个月过去后达到了主要分子学反应，12个月后这个数字的差异就不那么大了（54%vs.46%）。把800mg和4