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双相抑郁的治疗选择方案 Charles L. Bowden. M.D. J Clin Psychiatry 2005;66(suppl 1) 双相障碍经常被误诊为抑郁障碍，因为在许多双相障碍病人中抑郁症状发生的频率很 高。间歇性抑郁发作而不愿治疗也许与双相障碍较严重的病程有关，但是，我们没有弄清双 相障碍和抑郁之间所有的关系。治疗双相障碍的抑郁所用的抗抑郁剂的疗效的资料有很大不 同，这方面的前瞻性，随机研究不多。从目前资料来看，由五羟色胺再摄取抑制剂及拉莫三 嗪所致的躁狂发作率与安慰剂相似。对双相障碍病人进行抗抑郁治疗需持续多久还未达成一 致；但研究结果倾向于，较长期的治疗（6 个月或更久）或许有助于预防复发，美国食品药 品管理局新近建议用奥兰扎平及氟西汀联用治疗双相抑郁，此法用来治疗双相障碍中抑郁发 作，而拉莫三嗪被用来对双相Ⅰ型障碍病人的维持治疗。心理教育也被证明是治疗双相障碍 的一种可行方法，一项研究表明同时接受心理教育及药物治疗比仅接受药物治疗病人复发率 更低。 抑郁是双相障碍病人最关注的，许多病人体验更多的是抑郁症状而非躁狂或 轻躁狂症状，在国家精神卫生研究所合作者的抑郁研究中，双相Ⅰ型和双相Ⅱ型 病人实际上比躁狂或轻躁狂或者循环/混合症状的病人更多时间处于抑郁状态。 病人在因为一种情感障碍发作而求助于自然性研究的五个研究中心中的一个治 疗中心方案后，他们被随访了平均 13 年。双相Ⅰ型的 146 位病人在随后的数周 只有32%的时间有抑郁症状，而86位双相Ⅱ型障碍病人有50%时间处于抑郁状态。 相反，双相Ⅰ型病人仅有 9%时间处于躁狂状态或轻躁狂状态。可能是病人未报 告躁狂和轻躁狂症状，因为他们仅仅每年通过电话询问了解情况，在这一年里， 他们或许不能准确回忆短暂的或轻度的躁狂症状；然而，双相障碍中抑郁表现较 为突出，Stanley Foundation一些其他的资料已作了这方面描述。 由于突出的抑郁症状，双相障碍常常被诊断为抑郁障碍（单相抑郁），在首 次抑郁发作和复发的病人中都是如此。在一项对主要表现抑郁发作的250例病人 的研究中，当研究者采用严格的DSM-Ⅳ标准及规范的临床访谈，72%的个体被诊 断为单相抑郁，6%被诊断为双相Ⅰ型，22%被诊断为双相Ⅱ型障碍，当 4 周后， 用范围更广但更可靠的系统性标准评估，包括半结构化的访谈，国际性功能总评 量表，轻躁狂检测量表，以及情感气质问卷等诊断为单相抑郁的病人比例下降到 45%，诊断为双相Ⅱ型的病人增加到 40%，诊断为双相Ⅰ型病人保持不变。双相 Ⅱ型被误诊为单相抑郁能导致治疗上的一些问题。因为病人可能没有得到足够的 治疗，如仅抗抑郁治疗和未用情感稳定剂。 通常想不到但与抑郁发作有关的一些因素或许与我们还没弄清的机制有关, 并且在疾病复发中起作用。例如，Fagiolini等，发现肥胖的双相障碍病人比非 肥胖病人复发的时间更短；然而，躁狂症状的复发的时间在这两组病人之间没有 不同。 双相障碍病人抑郁治疗的选择 情感稳定剂 不仅双相障碍病人比躁狂或轻躁狂病人体验到抑郁症状更频繁，而且抑郁的 存在看来与双相障碍病人病情加重有关，我和同事做了一项双盲的，安慰剂对照 的研究比较了德巴金，锂盐及安慰剂在双相Ⅰ型病人的维持治疗的有效性。病人 被随机分配到接受德巴金（N=94）治疗，锂盐治疗（N=91），或安慰剂治疗（N=94） 1年。我们预测躁狂症状的改善将更多归功于双相障碍的整体改善，而不仅仅是 抑郁的改善。然而，我们的结果提示了相反的发现。德巴金与锂盐在预防躁狂所 致实验者脱落与安慰剂相比效果不明显，但德巴金在预防因抑郁或所有的情感症 状所致的早期脱落比安慰剂明显有效。 有报道称双相障碍病人当他们处于抑郁时比在躁狂状态，轻躁狂状态，或混 合状态下有更高的自杀风险。有研究已经注意到双相障碍的治疗与自杀企图之间 的关系；然而这些研究因在治疗双相障碍时较少出现自杀企图而受限。例如由 Goodwin所写的一篇回顾性文章，报告了在住院病人中用卡马西平和德巴金治疗 比用碳酸锂治疗想自杀的比率更高。但回顾性研究常常存在的问题是较难控制疾 病的类型，严重程度和在选用药物上的非随机设计。研究指出了使用不同药物其 结果可能不同，但缺乏前瞻性随机资料，因而这些结果是建议性的而不是结论性 的。 (表一)被报道的未治疗和服用不同药物治疗导致躁