射频消融术后心脏骤停成功抢救例.ppt

射频消融术后心脏骤停成功抢救1例 赣南医学院第一附属医院心内科 廖 伟 谢东阳 临床资料 患者女，51岁，因反复阵发性心悸11年于2011年1月5日入院。 有高血压病史8年，达186/120mmHg，服药后控制在130/80mmHg左右。 心电图：窦性心律 间歇性预激综合征（B型） 心脏超声心动图、胸片、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能均正常。 入院诊断 1、预激综合征（B型）并阵发性室上 性心动过速 2、高血压病3级高危组 手术过程-1 常规穿刺左锁骨下静脉右股静脉（因肥胖，右股静脉穿刺较困难，反复进针6次，有3次误伤股动脉），置入6F、7F、8F鞘。 给予肝素钠3000U，分别放置冠状窦电极、右室起搏电极和希氏束电极。 手术过程-2 心内电生理检查结果：右侧旁道并阵发性室上性心动过速。 左前斜45度右心室起搏，用蓝把温控消融大头电极在三尖瓣环约8点处标测到小A大V，VA融合处，60℃温控放电，约8秒钟，VA分离，窦律时预激波消失，巩固放电180秒。 观察15分钟，右心室起搏，室房分离，窦律时未见预激波，消融成功，手术时间52分钟。 问题1 拔出右股静脉8F鞘时发现穿刺口喷出动脉血 ，考虑股动静脉漏可能，请问该如何处理？ 我们的处理 徒手压迫20分钟，穿刺点未闻及血管杂音 给予用弹性绷带加压包扎 足背动脉搏动良好 并嘱右下肢制动12小时 病情变化 术后第13小时（凌晨4点）起床去卫生间小便，约2分钟后，从卫生间出门时，突感呼吸窘迫、头昏、乏力、继而昏倒在地。 立即把患者抬到病床上，即刻查体：神志不清，紫绀，呼吸60次/分，血压70/50mmHg。心电监护示：窦性心动过速(140次/分)，血氧饱和度为70% 约2分钟后，呈点头样呼吸（4次/分) ，心电监护仪示：缓慢的室性逸搏（20次/分) ，血压为0。 问题2 什么原因导致患者晕厥 迷走反射性？ 心包填塞？ 肺栓塞？ 脑卒中？ 其他？ 紧急处理 立即给予心肺复苏（胸外心脏按压、气囊面罩人工呼吸），静脉推注多巴胺、肾上腺素、阿托品。 给予静脉推注肝素钠10000单位，尿激酶50万单位静脉推注，后100万单位加入5%GS100ml，以每分钟60滴输入，多巴胺以15ug/kg.min泵人。 初步结果 约5分钟后心跳恢复窦性心律，160次/分，呼吸50次/分，血压60/40mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。 约10分钟后神志渐清楚，大汗，全身湿冷，考虑容量不足，行加压输液（约200滴/分）。 约20分钟后病情渐好转，血压达90/60mmHg，血氧饱和度达93%，心率120 /分。 再次病情恶化 加压输液约40分钟后(约输入1000ml液体），患者出现烦躁不安，呼吸急促再次加重，明显紫绀，血氧饱和度下降至60%，心电监护示：室性逸搏，心率为50次/分，血压为60/30mmHg。 问题4 请问病情再次恶化的原因可能是什么？ 急性左心衰？ 再次肺栓塞？ 其它 我们立即发现 加压输液的瓶子已空，输液管全部是空气。 空气肺栓塞！ 再次抢救 立即关闭并更换输液管快速补液，并嘱患者用力咳嗽 气囊进行辅助呼吸，胸外心脏按压，深静脉穿刺监测中心静脉压。 结果 约10分钟后心率为140次/分，血氧饱和度为85%(吸氧10L/分）,血压约88/60mmHg，诉头昏、呼吸困难。 约2小时后转ICU，气管插管呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度为100%(氧浓度40%）心率80次/分，血压升至124/80mmHg。 12小时后停呼吸机，拔气管插管，观察生命体征平稳，第二天转回心内普通病房。 抢救后检查结果 床旁心包胸腔B超检查未见明显积液 血气分析示：氧分压120mmHg;二氧化碳分压42 mmHg（ICU测） 血D-二聚体明显升高 彩色多普勒提示：右股动静脉漏（约2.3mm）右下肢深静脉血栓（抢救后第三天） 胸部CTA（抢救后第三天）: 未见异常 胸片示：双侧第4、5、6肋骨折 抢救后药物处理 使用低分子肝素钙6000U皮下注射Q12h 华法林钠片2.5mg/天，监测凝血，5天后测INR,2.1，第8天测INR达2.6，停用低分子肝素钙，患者无自觉不适 出院带药华法林钠片2.5mg/天，嘱门诊每周监测INR调整华法林剂量 随访 患者无呼吸困难和其它不适，第3个月，第6个月两次门诊彩超均提示右股动静脉漏（漏口约2mm），超声心动图和心电图均未见异常。 问题5 该患者的动静脉漏是否需要处理？ 如要处理，选择外科修补还是带膜支架？ 问题6 该患者能否诊断为急性大块肺栓塞？ 在当时的现有条件下紧急处理是否妥当？ 如果是大块肺栓塞，该患者血栓溶解的关键作用是什么？肝素、尿激酶还是胸外按压？ 中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010年）