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財團法人弘揚社會道德文教基金會 104年績優清寒孝親獎助學金申請表 【附件1】 請勾選組別：□A高中（職） □B國中 □C國小 文件編號： (由本會填寫) 學生姓名 性別 □男 □女 出生年月日 民國 年 月 日 就讀學校 年級 學號 導師姓名 戶籍地址 □□□□□ 身分證字號 連絡地址 □□□□□ 連絡電話 （ ） 手機號碼 E-MAIL ◎以下為必要檢附之文件（請寄出前自行檢查並勾選） □1、申請表（附件1） □2、師長推薦書（請載明學生家境、孝親及就學狀況--附件2） □3、學生證正/反面影本或在學證明正本（請貼於證件黏貼表--附件3） □4、當年度上、下學期成績單正本或蓋學校章戳之成績單影印本（公立在0分以上，在分以上申請及附恕不退還，本基金會將尊重個人機密予以嚴格必威体育官网网址。 聯絡地址請填寫正確，以利寄發通知。 寄件址：路號聯絡電話：0。 一、受推薦學生姓名： 當學年總成績： 分數： 分 等第：□特優 □優 □甲上 □甲等 二、受推薦學生的家境狀況： 三、受推薦學生孝親的具體表現或事蹟評述： 師長簽名： 財團法人弘揚社會道德文教基金會 104年績優清寒孝親獎助學金申請表 【附件3】 證件黏貼表 姓名 就讀學校 學生證影本(正面) 學生證影本(背面) (黏貼處) 以在學證明者，請迴紋針固定於文件右上角 (黏貼處) 以在學證明者，請迴紋針固定於文件右上角 台北市低收入戶卡(正面) 台北市低收入戶卡(背面) (黏貼處) 非台北市者，請用迴紋針固定於文件右上角 (黏貼處) 非台北市者，請用迴紋針固定於文件右上角 1.非台北市者，請將中低收入戶證明依文件順序排列後，以迴紋針固定於右上角。 2.以上資料未備齊者本會將取消其申請資格。 蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書 【附件4】 一、財團法人弘揚社會道德文教基金會（以下簡稱本會）為表揚學業品德俱優，家境清寒，且孝順父母、祖父母的模範生，藉以鼓勵倡導，讓全體學生效法，進而激勵社會人士，共同弘揚社會道德，實現和諧社會，特辦理績優清寒孝親獎助學金（以下簡稱本助學金 （一） 查詢或請求閱覽個人資料。 （二） 請求製給個人資料複製本。 （三） 請求補充或更正個人資料。 （四） 請求停止蒐集、處理或利用個人資料。 （五） 請求刪除個人資料。 四、台端得自由選擇是否提供相關個人資料。惟若拒絕提供相關個人資料，本基金會將無法進行必要之審核及處理作業，致影響台端的相關權益。 五、經　台端閱讀上開事項，已清楚瞭解本基金會蒐集、處理或利用台端個人資料之目的及用途，特立本同意書，同意本會於上開特定目的必要範圍內蒐集、處理及利用台端個人資料。若台端為未成年人，則另需取得法定代理人之同意。 受告知人：_______________________ （學生本人簽名或蓋章） 法定代理人：_______________________ （簽名或蓋章） P.S.法定代理人如非學生家長，請註明親屬關係。 日期： 　　 年 　 月 　 日 財團法人弘揚社會道德文教基金會 104年績優清寒孝親獎助學金申請表 【附件5】 文件編號： (由本會填寫) 學生名冊表 ※請學校承辦人員造冊 NO 姓 名 學 號 班 級 01 02 03 04 05 學校名稱： 承辦單位： 承辦人員： 聯絡電話： 傳真： e-mail： 學校匯款資料 ※請務必以正楷詳實填寫，以免匯款錯誤。 1 學校名稱(全名) 2 匯款戶名 (請確實依存簿戶名填寫) 3 匯款銀行名稱 4 匯款銀行代號(請提供7碼) 5 匯款帳號 ※請務必檢附學校匯款存摺封面影本，以利核對。 申請學校單位章： 基金會審查： 申請日期： 年 月 日 迴紋針固定處 迴紋針固定處 迴紋針固定處 迴紋針固定處 迴紋針固定處