西南大学地理科学学院介铭助学金申请表.doc

西南大学地理科学学院介铭助学金申请表 本 人 情 况 姓 名 ? 性别 ? 年级专业 ? 民 族 ? 政治 面貌 ? 学号 ? 身份证号码 ? 农行卡号 ? 家庭 经济 情况 家庭户口 □城镇 □农村 家庭人口总数 ? 家庭月总收入 ? 人均月收入 ? 收入来源 ? 家庭住址 ? 邮政编码 ? 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 12-13学 年 成 绩 序号 课程名称 成绩 序号 课程名称 成绩 1 12 2 13 3 14 4 15 5 16 6 17 7 18 8 19 9 20 10 21 11 22 获奖情况 获奖情况 家 庭 情 况 说 明 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人签名： 年 月 日 辅 导 员 意 见 ? ? ? ? （公章） 辅导员签字： 年 月 日 注：本申请表必须双面打印，一式一份。