关于使用通用的门诊病历的通知.doc

关于使用通用门诊病历的通知甘卫医发〔2009〕284号 各市、州卫生局，甘肃矿区卫生局，省属各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院：　　为了方便群众就医，减轻患者负担，逐步实现医疗信息的共享，经省卫生厅研究，决定推行通用门诊病历。现将有关事宜通知如下，请认真执行。 一、通用门诊病历使用范围 全省各级各类医疗机构，统一使用通用门诊病历。 　　 二、通用门诊病历使用时间 全省各级各类医疗机构自2010年1月1日开始使用通用门诊病历。各医疗机构既往印制的（库存）病历可继续使用至2010年4月30日，但必须在其封面右上角加盖“甘肃省通用门诊病历”专用章（蓝色），即视为通用，其他医疗机构不得拒绝使用。专用章规格为5（长）×1（宽）厘米，字体为2号宋体。 三、通用门诊病历规格及格式 　　 通用门诊病历格式为19（长）× 13（宽）厘米。依次为封面、封二、有关信息记录、病历记录（28页）、报告单粘帖（3页）、封三和封底。封面、封底采用157克亚粉纸，内芯采用60克双面胶纸。 通用门诊病历封面背景为统一图案（见附件），封底为公益广告（各医院自定），封二为病历使用方法及要求（式样见附件）。通用门诊病历由各医疗机构按照统一式样（含字体、字号、页码）自行印制。印制时可在封三加印本医疗机构简介及专科门诊时间及联系电话。不得在通用门诊病历上印制任何商业广告。 　　 四、通用门诊病历的使用 通用门诊病历由患者在首次就诊的医疗机构购买，由患者保管。通用门诊病历封面和药物过敏史、既往史等信息由患者提供，由首诊医疗机构人员填写；“有关医疗信息”由各医疗机构填写。各医院的检验检查报告由患者依时间顺序粘贴。医师每次诊疗患者时，应在通用门诊病历上清楚书写医院第一名称（全称或规范简称）、科别、就诊年、月、日，签署本人全名和/或盖本人医用印章。 　　 五、工作要求　　（一）各级卫生行政部门和医疗机构必须重视和加强通用门诊病历使用的管理，保证通用病历尽快推行使用。　　（二）医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》书写门诊病历。做到记录内容客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清楚，表述准确。　　（三）各级卫生行政部门要加强对通用病历使用情况的检查，并将工作中的具体问题及时反馈省卫生厅医政处。 附件：甘肃省门诊通用病历管理及书写规范（请在卫生厅网站医政管理栏目下载） 二〇〇九年十一月十九日 附件 甘肃省门诊通用病历管理及书写规范 一、通用门诊病历的印制、记录原则和要求 （一）甘肃省通用门诊病历必须按照省卫生厅所要求的统一印刷格式、书写内容和事项印发。 （二）通用门诊病历适用于全省各级各类医疗机构（部队医疗机构暂不列入），由各医疗机构自行印制，印制通用门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 （三）通用门诊病历所需记录的内容必须按照《甘肃省病历书写规范》有关规定执行。 （四）所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 （五）记录描述应该使用医学术语。 （六）记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 （七）记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 （八）实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 （九）住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 （十）门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 （一）甘肃省门诊病历首页一般项目 一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、婚姻、住址（单位）、电话、药物、食物过敏情况、首次就诊日期（年、月、日、时、分）、首诊医院、首诊科室，首次就诊情况（急诊、平诊）。 要求一般项目填写不能有缺项，患者住址或单位要详细，以便于及时联系。急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 （二）主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 （三）现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 （四）既往史 记录病人过去的健康情况。 （五）体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）。②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。 （六）辅助检查 根据