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附件三 形式审查表格清单目录 申请机构名称： 序号 材料名称 编号 份数 表一 形式审查记录表 表二 专职安全评价师形式审查表 表三 法定代表人、有关负责人形式审查表 表四 注册安全工程师形式审查表 表五 通用设备形式审查表 表六 专职安全评价师专业能力形式审查表 表七 专用装备形式审查表 表八 申请业务范围与专业能力形式审查表 表九 形式审查结果汇总表 审查人签字： 复核人签字： 年 月 日 形式审查记录表 表一 机构名称 地 址 法定代表人 联 系 人 电 话 传 真 邮政编码 E-Mail 申请类型 甲级 □ 乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □ 接收日期 年 月 日 送达编号 审查内容 审查结果 备 注 基本条件 申请表是否按要求填写 □是 □否 法人执照正本彩色扫描件 □有 □无 □企业 □事业 注册资金： 万元 □合格 □不合格 固定资产总值： 万元 □合格 □不合格 资产评估报告是否有效 □是 □否 编号： 办公场地证明文件是否有效 □是 □否 办公场地面积是否符合要求 □是 □否 m2 是否具有独立的档案室 □有 □无 m2 是否按规定配备了通用设备 □是 □否 审查结论 □合格 □不合格 人 员 情 况 法定代表人的资格条件 □合格 □不合格 技术负责人的资格条件 □合格 □不合格 专职安全评价资格师的人数： 人； □合格 □不合格 其中一级安全评价师： 人，占 % □合格 □不合格 其中二级安全评价师： 人，占 % □合格 □不合格 注册安全工程师: 人，占 % □合格 □不合格 其他安全评价资格师的人数： 人； 技术专家人数： 人 审查结论 □合格 □不合格 原有资质情况 是否提供了原有资质证书的彩色扫描件 □有 □无 原有资质证书是否在有效期内 □是 □否 原有资质证书等级 □甲级 □乙级 原有资质证书编号 原发证机关 审查结论 □合格 □不合格 审查内容 审查结果 备 注 安 全 评 价 过 程 控 制 过程控制方针 □有 □无 过程控制目标 □有 □无 机构职能分配、设置框图 □有 □无 岗位职责 □有 □无 风险分析 风险分析制度、规定、程序 □有 □无 参加人员及覆盖的范围 □满足 □不满足 判定条件 □有 □无 实施记录 □有 □无 □合格 □不合格 实施评价 评价 项目实施的过程控制制度或程序 □有 □无 项目负责人的确定原则 □有 □无 现场调研、记录要求 □有 □无 原始资料的收集要求 □有 □无 原始数据的采集、记录要求 □有 □无 现场实地的影像、图片记录方式、要求 □有 □无 实施评价的过程记录要求 □有 □无 危险有害因素的识别、确认、记录要求 □有 □无 评价单元的确定原则 □有 □无 评价方法的选择原则 □有 □无 对策措施的提出、选择、确定原则 □有 □无 评价结论的确定原则 □有 □无 评价报告的编制要求 □有 □无 □合格 □不合格 报告审核 校核制度 □有 □无 报告审核制度、程序 □有 □无 审核人员 □有 □无 审核记录 □有 □无 审核标准 □有 □无 □合格 □不合格 审查内容 审查结果 备 注 安 全 评 价 过 程 控 制 技术支撑 数据库、软件 □有 □无