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恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范（下） 作者：北京协和医院神经外科 马文斌 王任直 来源：中国医学论坛报 日期：2011-12-16此文章来源于 　　 　图? 胶质母细胞瘤细胞 　 　图?? 3DTI 下显示的脑胶质瘤 　 图? MRI 检查中脑胶质瘤图像 　　本文将主要围绕有关恶性胶质瘤的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南及我国共识，从手术原则、放疗原则和化疗原则三个方面进行介绍和解读。9?月本刊主要介绍了手术及放疗原则，本期将继续刊出有关化疗原则部分的解析。 　　有关神经系统肿瘤化疗原则的叙述——美国NCCN指南 　　成人幕上低级别浸润性星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤（除外毛细胞性星形细胞瘤） 　　辅助化疗 　　?采用5/28标准替莫唑胺（TMZ）方案进行化疗。 　　复发或进展性低级别胶质瘤的治疗 　　?一线化疗方案中，对于未用过TMZ者，用5/28TMZ标准方案治疗。 　　?二线化疗方案： 　　＊?亚硝脲类药物单药化疗：卡莫司汀（BCNU）210?mg/m2，静脉滴注，每6?周1?个疗程；或每天80?mg/m2×3?天，每6?周1?个疗程。洛莫司汀（CCNU）110?mg/m2?静脉滴注，每6周1个疗程。 　　＊PCV?联合治疗方案（CCNU+丙卡巴肼+长春新碱）。 　　成人颅内室管膜瘤（除外室管膜下瘤和黏液乳头状室管膜瘤） 　　对复发病例推荐的化疗药物包括依托泊苷、TMZ、亚硝脲和铂类化疗药（单用或联合应用）。 　　多形性胶质母细胞瘤 　　辅助化疗 　　?先行放疗同步化疗：TMZ，放疗期间每日75?mg/m2。 　　?然后行辅助化疗，以5/28?标准方案进行，TMZ?150～200?mg/m2。 　　复发/补救治疗 　　?贝伐珠单抗 　　?贝伐珠单抗+化疗药物（伊立替康，BCNU，TMZ） 　　?TMZ 　　?亚硝脲 　　?PCV联合治疗方案 　　?环磷酰胺 　　?铂类化疗药（二线或三线疗法）间变性星形细胞瘤/间变性少突胶质细胞瘤（也包括混合性间变少突星形细胞瘤） 　　辅助化疗 　　TMZ或PCV联合治疗与推荐的放疗方案进行治疗。复发/补救治疗 　　?TMZ 　　?亚硝脲 　　?PCV联合治疗方案 　　?贝伐珠单抗 　　?贝伐珠单抗+化疗药物（伊立替康，BCNU，TMZ） 　　?伊立替康 　　?环磷酰胺 　　?铂类化疗药（二线或三线疗法） 　　?依托泊苷 　　 图脑胶质瘤细胞镜下观　 有关神经系统肿瘤化疗原则的叙述——ESMO指南 　　2010?年美国ASCO?会议公布了有关老年患者接受单独TMZ?治疗的临床试验结果，对于老年患者该方法可用。对于胶母细胞瘤患者，术后TMZ?同步放化疗以及辅助化疗（5/28方案）是标准治疗方案。 　　大规模随机对照临床试验结果证实，该方案能够提高胶母细胞瘤患者的2年、5年生存率（循证医学A证据）。在胶母细胞瘤患者中，存在MGMT?启动子区甲基化的患者对该种方案治疗可能会更加受益。前瞻性随机对照研究提示，PCV?联合化疗方案对于高级别胶质瘤患者（WHO级及级）未能改善生存，相应的荟萃分析结果证实，基于亚硝脲类化疗药物的化疗仅能轻微提高生存率。 　　对于间变性星形细胞瘤（AA）、少枝胶质细胞瘤（AO）以及间变性星形-少枝细胞瘤（AOA）而言，手术切除后给予60?Gy放射治疗为标准方案，目前尚未发表对于上述WHO?级胶质瘤进行TMZ同步放化疗及辅助化疗的前瞻性研究结果。在含有少枝胶质细胞成分的间变性胶质瘤患者中，存在1p/19q?染色体杂合性缺失的患者有较佳预后。对于复发的高级别胶质瘤患者，如应用TMZ化疗，那么WHO?级患者可能较级患者有更好的药物反应。 　　对于先前已接受化疗并出现病情进展患者，目前无规范的治疗方案；而参加临床试验可能会使患者得到较好治疗。在分子靶向治疗研究中，EGFR?以及PDGFR?抑制剂并未给非选择病例带来益处。由于现有资料尚不能对评估贝伐珠单抗对于复发胶母细胞瘤患者生存期的影响，故欧洲药品管理局（EMEA）尚未批准贝伐珠单抗用于治疗复发性胶母细胞瘤。 　　新诊断恶性胶质瘤化疗原则的叙述——中国共识 　　??新诊断的多形性胶母细胞瘤（GBM，WHO?级）：强烈推荐TMZ?同步放疗联合辅助化疗方案。放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ?75?mg/m2，疗程42天。放疗结束后，辅助TMZ治疗，150?mg/m2，连续用药5?天，28?天为1?个疗程。若患者耐受良好，则在以后化疗疗程中增量至200?mg/m2，推荐辅助TMZ?化疗6?个疗程。无条件用TMZ?的胶母细胞瘤患者建议尼莫司汀（ACNU）或其他烷化剂药物（BCNU，CCNU）90?mg/m2、D1，建议应用4～6个周期。 　　?新诊断的间变性胶质瘤（WHO?级）：推荐放疗联合TMZ（