出险通知估损协议书.doc

中华联合财产保险股份有限公司 机动车辆保险出险通知书 被保险人 使用性质 □非营运 □货运 品牌型号 车牌号码 发动机号码 车身识别号 报案/保单号 保险有效期 年 月 日零起至 年 月 日24时止 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 宁夏 驾驶员姓名 驾驶证有效期间：有效起始日期 年 月 日，有效期限6年 驾驶证号码 准驾驶车型 行车证年审情况：审验合格至 年 月 三者车牌号 三者司机姓名 三者车司机电话 三者车所有人 三者承保险种 三者车承保公司 出事原因及详细经过： 报案人、被保险人签字确认： 如实告知：本人系该保险标的及本案的保险利益关系人，我对自己所陈述、填写的所有报案材料保证均为事故的真实情形，没有任何虚假、隐瞒不实之处！否则一经核实，将自愿承担保险人拒绝赔偿等不利后果！ 交通事故处理部门： □交警部门 □高速交警 □路政部门 □公安部门 □派出所 □消防部门 □我方保险公司 □对方保险公司 □ 初步事故认定（被保险人方承担）： □全部责任 □主要责任 □同等责任 □次要责任 □没有责任 □ 截止目前还没有认定责任 标的车受损情况：□没有损失 □车辆前部 □车辆后部 □车辆左侧 □车辆右侧 □车辆下部 □车辆左前部 □车辆右前部 □车辆左后部 □车辆右后部 □ 部 三者车受损情况：□没有损失 □车辆前部 □车辆后部 □车辆左侧 □车辆右侧 □车辆下部 □车辆左前部 □车辆右前部 □车辆左后部 □车辆右后部 □ 部 标的车人员伤亡情况： 救治医院：宁夏 医院 姓名： 性别： 年龄： 伤情： 姓名： 性别： 年龄： 伤情： 第三者人员伤亡情况： 救治医院：宁夏 医院 姓名： 性别： 年龄： 伤情： 姓名： 性别： 年龄： 伤情： 其它财产损失情况：□高速路产 □道路 □树木 □房屋 □农村牲畜 □自行车 □ 没有其它方面损失 报案人 姓 名 报案 时间 年 月 日 时 分 联系 电话 司机电话： 车主电话： 报案人与被保险人间的关系 报案地点 □事故现场 □工作单位 □家里 □ □报案人 □被保险人 □驾驶员（签章）： 填表时间： 年 月 日 时 保险人（签章）： 年 月 日 明确说明：保险人承担保险赔偿责任以保险相关法律法规以及保险合同约定为准，其受理报案、进行现场查勘、收集证据材料、核定损失项目、确认损失金额以及向被保险人提供处理建议等行为均不构成对本次保险事故承担赔偿责任的承诺。 备注：中通速递自助查询方法：1，网址：, 运单编号：； 2，：0951-6729997 2-1） ■调查时间: 年 月 日 时 分至 日 时 分 ■调查地点: ■被询问人： 性别: 年龄: 联系电话: 被询问人工作单位及职业: 被询问人现住址: ▓请问1：出险时间： 出险地点： 请你详细描述事故经过：