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风湿热的新近进展 中山大学附属第三医院 余步云 前言 风湿热（RF）是最古老的风湿性疾病之一。50～60年代以前非常多见，近30-40年发病率下降，病因及发病机制有较深入了解，临床表现不断发生变化，化验室检查和影像学有较大突破，诊断标准多次修订，防治措施不断完善，有待人们继续加深认识。 流行病学 不同地域和种族之间差异很大，总体来说西方发达国家发病率显著低于不发达国家 美国 0.23～1.88/10万（上世纪80年代青少年和儿童） 新西兰欧裔 10/10万（1997年） 太平洋岛内居民 80～100/10万 澳大利亚土著 508/10万 我国在校中小学生 20.05/10万（1995年） 发病年龄有逐步后移趋势 表1 不同时期RF初发年龄分布（N=166） 病因 1. A组乙型链球菌上呼吸道感染 2. 细菌与病毒协同作用 发病机制 1. 链球菌诱发迟缓型自身免疫反应 链球菌感染后数周发病，可测出多种自身抗体和细胞因子 2. 患者的遗传易感性： 患者及其近亲可测出HLA-DR、DQ等位基因，或非HLA抗原的B细胞标志883或D8/17 3. 环境因素 4. 毒素学说 临床表现 近年呈不典型和病情减轻趋势，易致临床上漏诊 表2. 风湿热的临床表现（1960年-2007年） 化验室检查 传统的检测项目如ASO、ESR、CRP的阳性率下降 表3.各时期我院风湿热化验室阳性率的比较 影像学检查 超声心动图和核素灌流显像对风湿热伴发心脏炎的诊断有重要的辅助诊断价值，前者可直观地发现瓣膜炎、心肌炎和心包炎的存在，后者可灵敏地发现心肌受累的范围和严重程度 诊断标准 1992年修订的Jones标准及2002-2003年WHO标准是近年最常应用的标准 表4. Jones修订标准（1992） 表5. 2002-2003年WHO风湿热和风心病诊断标准 上述两标准存在问题 1. Jones修订标准（1992）主要针对初发风湿热，对复发性风湿热没有作出具体规定 2. 2002-2003年WHO标准对复发病例采取较宽松的态度，容易导致误诊 3. 应以上述标准为指南，临床上注意作出排除性诊断 表6. Jones标准与临床诊断符合率比较 治疗 1. 一般治疗：防寒、防湿、休息，避免上呼吸道链球菌感染； 2. 抗生素的应用：目前仍首选青霉素，如青霉素过敏，可用大环内酯类，阿奇霉素或头孢呋辛（西力欣）。 3. 抗风湿治疗：心脏炎首选激素，关节炎首选阿司匹林，亦可两者合用（各取治疗量的1/2-1/3），关节炎的疗程为4-8周，心脏炎的疗程为3个月。但对迁延型风湿热，抗风湿治疗疗程应相应延长至半年到一年以上。 4. 丙种球蛋白：主要用于严重的急性风湿性心脏炎，尤其合并心力衰竭者。 5. 舞蹈病的治疗：本型多为良性经过，可自限，对病情中至重度者可选用丙戊酸、卡马西平或氟哌啶醇等，但不应上述药物同时并用，轻症患者鲁米那亦常有效。是否需同时抗风湿治疗，应根据具体情况而定。 复发 15年追踪结果： 初发风湿热的复发率30％（经规律及不规律预防） 复发性风湿热的复发率90％ 风湿热复发的高峰时段： 60例经15年追踪结果（包括预防与不预防）： 2年内复发23.1％ 2-3年内复发34.6％ 3-4年内复发3.8％ 4-5年内复发26.9％ 预防 主要用药为苄星青霉素 成人27kg 120万U 三周一次 儿童27kg 60万U 三周一次 口服青霉素：250mg qid（成人） 250mg bid（儿童） 青霉素过敏 红霉素 250mg bid ST或SD：≥30kg 1g/d ≤30kg 500mg/d 抗风湿疫苗（国外试行） 继发预防时间 THANK YOU! * * 18 11 12 41 2000-2007 21 22 23 66 1990-1999 9 24 22 55 1980-1989 25岁以上 15-24岁 5-14岁 N 时期 年龄最大初发患者为45岁，男女比例1:2 20.9 65.6 80.2 52.1 52.1 96 1995-2000 22.9 45.0 70.7 59.0 51.2 109 1990-1994 38.0 79.0 69.0 56.0 48.8 84 1985-1989 36.0 73.0 39.0 34.0 55.4 175 1980-1984 40 89.4 / 88.7 70.8 151 1960-1969