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支付编号：GYI-A1-Z001
青海省共和至玉树（结古）公路 建设项目
（ GYI-SGA1 施工合同段）
工程价款期中支付报表
（第 1 期）
建设单位： 项目办主任： 单位负责人：
监理单位： 驻地监理： 监理工程师：
施工单位： 项目经理： 单位负责人：
编报时间： 年 月 日
工 程 进 度 表
项目名称： 承包单位： 编号：
合同编号： 监理单位： 截止日期：
项目业主 项目开工令日期 合同总价 合同期限 暂列金额 起讫桩号 由K 至 全长 KM 合同完成日期 工程量清单金额 主要工程内容 时间延长 工程变更金额 修改合同完成日期 最终金额 清单号 清单名称 合同金额
（元） 单项占合同价（％） 单 项
完 成
（元） 完成占合同价（％） 按月计划与实际完成（％） 年度 月份 总 计 监理工程师签收 计划 进度 累计 ％ 签名 收到日期 月计 ％ 实际 进度 累计 ％ 月计 ％ 承包人： 监理工程师： 项目办主任：
工程价款期中支付证书
项目及合同段名称： 合同编号： 截止日期： 支付编号：
监理单位： 施工单位： 单位：人民币元
内 容 合 计 清单费用 暂列金额 专项
暂列金额 小 计 第100章 第200章 第300章 第400章 第500章 第600章 第700章 合
同
价 中标合同价 变更价 合计 上期末累计支付 本期支付 本期末累计支付 施工单位（签章）： 项目经理： 财务负责人： 制表人： 制表日期： 监理工程师意见 驻地监理工程师意见：
日期：
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