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陕西中医药大学《西医外科学》课程设计（首页） 课程名称：《西医外科学》 任课教师：张育军 职称：副教授 所在系部：第一临床医学院 ?教 研 室：外科学教研室 授课对象：10级中医学专业 授课时间：陕西中医药大学《》课程（续页） 时间 分配 教学重点、内容和步骤 板书提要、课堂提问、举例要点 教学方法与 手段 Oddi括约肌等部分。分为肝内胆管及肝外胆管。 一、肝内胆管：毛细胆管→肝段、叶胆管→左右肝管 二、肝外胆道分为胆囊、肝总管和胆总管三部分 （1）胆囊 gallbladder　胆囊的前方为腹前外侧壁；后为十二指肠；上为肝右纵沟前部；下为横结肠。其中前、后、下均为间接的相贴关系，仅上方与肝直接相连。四方毗邻关系中均有重要意义。 （2）肝总管 common hepatic duct 肝总管上端由左右肝管合成，下端与胆囊管合成胆总管。这些管道均位于肝十二指肠韧带根部，肝总管和胆囊管与肝之间形成胆囊三角，有胆囊动脉通过cystic artery。 （3）胆总管 common bile duct: 共分四段，各段均有解剖特点： 　　①、十二指肠上段 　　此段位于肝十二指肠韧带右缘，其特点是：表浅易剥离。 　　②、十二指肠后段 　　此段位于十二指肠上部之后，其特点是：通过网膜孔可探查。 　　③、胰腺段 　　此段位于胰头内或胰头后面的沟内及胰与十二指肠降部之间的后方下行，其特点是：将十二指肠降部由外侧分离后翻向前方，可暴露和探查。 　　④、十二指肠壁内段 　　其特点是：与胰管汇合后形成略膨大局部管腔，即形成肝胰壶腹　hepatopancreatic ampulla，穿入十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠乳头。 三、胆囊三角：胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。 4、胆囊和胆管的生理在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。 5、胆囊的作用：浓缩和储存胆汁；排出胆汁；调节胆道压力；每日可分泌粘液20ml，起润滑作用以保护胆道粘膜不致受损。 6、胆管起输送胆汁的作用，当胆总管内压＞40kPa(300mmH2O）时，则肝胆汁停止分泌。 二 特殊检查 一、超声检查 （1）诊断胆系结石：胆囊内＞90％；肝外胆管70％左右； 肝内胆管＞60％。 （2）鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸＞90％ （3）诊断其他胆道疾病 （4）术中B超：引导穿刺、取石 二、X线检查 三、CT、核磁共振检查 无创检查 四、术中、术后胆管造影检查 五、术中、术后胆道镜检查和取石 六、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管置管引流(PTCD) 适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。操作有一定盲目性，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症。 七、内窥镜逆行性胰胆管造影ERCP 三 胆石病 概述 　　包括发生在胆囊和胆管的结石。胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中，95％属结石性的，余者为非结石性胆囊炎。 　　胆石按其组成成分的不同，分为三类：（1）胆固醇结石：可多种形态的黄色结石；（2）胆色素结石：结石呈棕黑色或棕褐色；（3）混合性结石：结石形状和颜色可多样。 一、胆囊结石 　 3“f”多发：fat；female；forty。 1、主要临床表现 （1）消化不良等胃肠道症状； 　 （2）胆绞痛是其典型表现； 　 （3）Mirizzi综合征；（举例） （4）胆囊积液； （5）其他：①继发性胆总管结石；②胆源性胰腺炎；③结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石经瘘排入小肠引起肠梗阻（结石性肠梗阻）；④胆囊癌变。 2、诊断 （1）病史和临床表现可为诊断提供有益线索，确诊需影像学检查。 　　（2）B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率在96％以上。 　　（3）CT、MRI等检查也可显示胆囊结石，在必要时可采用。 3、治疗 （1）首选方法是胆囊切除，效果确切。应及时行胆囊切除术。 （2）胆囊切除时如有下列情况应同时探查胆总管： ①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石（梗阻性黄疸表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张）。 　 ②术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径＞1cm，管壁增厚；或发现有胰腺炎表现；或胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。 （3）腹腔镜胆囊切除是具有较多优点的微创手术，禁忌证包括： 　 ①疑有胆囊癌变； 　 ②合并原发性胆管结石及胆管狭窄； 　 ③腹腔内严