药品委托生产申请表.doc

药品委托生产申请表 申请企业集团公司名称：（盖章） 地址： 联系人： 电话： 国家食品药品监督管理局印制 注意事项 药品委托生产所需申报资料： 委托双方的《药品生产许可证》及《企业法人营业执照》复印件。 符合认证规划要求的＂药品ＧＭＰ证书＂复印件。 拟委托生产品种的批准证明文件（批准文号批件）复印件，药 品生产质量标准，包括生产工艺。 药品的最小包装﹑标签和使用说明书实样。． 拟使用的最小包装﹑标签和使用说明书样式。 委托生产合同。 连续三批产品的检验报告书原件。 二﹑延长委托生产所需申报资料： １.委托双方的《药品生产许可证》及《企业法人营业执照》复印件。 ２.符合认证规划要求的＂药品ＧＭＰ证书＂复印件。 ３.上次批准委托生产的批件复印件。 ４.委托生产开始以来，生产﹑质量情况小结。 ５.与上次批件发生变化后的证明文件。 原生产 企业名称 企业地址 邮政编码 电话传真 法人代表 职务 职称 质量负责人 职务 职称 药品生产企业 许可证范围 拟委托生产 品　　　种 批准文号 承受生产 企业名称 承受生产 企业地址 邮政编码 电话传真 法人代表 职务 职称 质量负责人 职务 职称 药品生产企业 许可证范围 药品ＧＭＰ 证书编号 认证范围 审查情况 属地市级食品药品监督管理局审查意见 　　 签字：　　　　　　　　盖章： 跨地市级食品药品监督管理局审查意见 　　　　　 签字：　　　　　　盖章：