2015级研究生内科学试题.docVIP

2011级研究生内科学试题 12月29日晚之前交到310寝王欣这，A4纸手写，过期不候，谢谢大家 1、 中枢神经系统白血病的诊断和治疗 2、 ACEI类和ARB的使用除了能降低血压外，还具有减少尿蛋白延缓肾功能恶化的作用。这种作用是通过什么机制来完成。 3、 糖尿病鉴别诊断包括哪些？ 4、 SLE的1997年诊断标准有哪些？ 5、 简述慢性心力衰竭的治疗新进展。 ?????2.1 药物治疗 ?????? 2.1.1 地高辛的地位下降：地高辛的临床应用已有200多年历史，一直作为慢性心衰治疗的基本药物。但DIG研究结果证实，与安慰剂相比，地高辛既没有降低死亡率，也不会增加死亡率，但在减少心衰住院率方面优于安慰剂。基于此，新指南对地高辛的推荐级别从过去的I类降为Ⅱa类推荐，仅适用于已在应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）[或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）]、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，但仍持续有症状的心衰患者。不主张早期和常规应用，亦不推荐用于NYHA I级患者。 ????? ?2.1.2 ARB是ACEI的良好替代：进入21世纪以来，ARB才正式获准用于心衰的治疗，因此循证医学证据相对ACEI较少。近年来随着ELITEII、OPTIMAAL和VALIANT研究的积累，尤其是晚近CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位，尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。新近发表的HEAAL研究显示，氯沙坦每日150 mg（大剂量组）治疗心衰的疗效优于每日50 mg（小剂量组）。 ???? ?需要指出的是，由于尚无临床研究证实ARB治疗心衰优于ACEI，至多只是与ACEI疗效相当，因此目前的指南仍然推荐ARB作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI时的替代药物使用，或用于使用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状的心衰患者。 ?????? 2.1.3 重组人脑利钠肽：重组人脑利钠肽（rh-BNP）有利钠、利尿和扩管作用，可明显改善血流动力学，是近2O年来国内外唯一批准用于心衰治疗的新药。奈西利肽是美国FDA批准的重组人脑利钠肽。FUSION-I研究初步表明奈西利肽能改善慢性失代偿性心衰患者的症状和血流动力学状态，但随后的FUSION-II研究采用奈西利肽序贯疗法治疗慢性失代偿性心衰却得出了中性的结果，提示rh-BNP的序贯疗法可能不适合慢性心衰患者。新活素是我国自主研发的重组人脑利钠肽，为国家一类新药。从目前已经完成的阶段性IV期临床研究结果来看，新活素用于治疗急性心衰和慢性心衰急性发作的患者，具有改善呼吸困难、利尿等作用；同时还可以改善左室射血分数（LVEF），降低NT-proBNP。 ????? 2.1.4 他汀：近年来的研究发现，他汀类药物除了调脂作用外，同时还具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮功能、调节神经体液因素等多效性，可减少或延缓慢性心衰的发生和进展。 ????? 近期的一项荟萃分析，入选了以评估他汀对心衰患者死亡率影响为目的的13项临床试验。分析结果表明，心衰患者接受他汀治疗后死亡率下降26％。进一步分层分析还发现无论是缺血性还是非缺血性病因所致心衰，他汀均可使患者明显获益。 ????? 尽管体外研究和回顾性分析均提示在基础治疗上加用他汀能使慢性心衰患者额外获益，但前瞻性临床研究结果并不支持上述观点。 ????? CORONA研究是第一个评价他汀在心衰患者中应用的大规模临床试验。结果显示，尽管瑞舒伐他汀可以显著降低患者低密度脂蛋白胆固醇和C反应蛋白水平。但瑞舒伐他汀组和安慰剂组的主要终点事件发生率无统计学差异，在次要终点（全因死亡和冠脉事件）发生率上亦无显著差异。同样，GISSI-HF的研究结果也令人失望。该研究对4574例NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级的各种原因引起心衰患者进行优化治疗，在此基础上加用瑞舒伐他汀10 mg/d或安慰剂。随访3.9年后结果显示，尽管低密度脂蛋白胆固醇较基线显著降低，但接受瑞舒伐他汀或安慰剂治疗者的主要终点无显著性差异，两组的全因死亡率亦无差异。 ????? 由此可见，目前在他汀类药物治疗慢性心衰的探索中，仍有许多亟待解决的问题，还需进行大规模随机对照试验加以明确。 ????? ?2.1.5 其它药物：其它新药包括血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（tolvaptan）、肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）、腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素（EPO）、重组人纽兰格林和新型正性肌力药物istaroxime等。但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍需进行进一步的研究。 ??? ?2.2 非药物治疗 ????? ?2.2.1 心脏再同步化治疗（CRT）：新近公布的MADITCRT研究探讨了CRT预防性用于心衰的问题。该研究纳入1820例心功能I～Ⅱ级的缺血性或非缺血性心