双钢板结合经皮微创置入技术治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的探讨.pdfVIP

和伴有干骺端与骨干分离的胫骨平台骨折(SchatzkerVI型)是其中最为严重而复杂 的类型，多由严重暴力损伤所致，不仅有胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，常常伴有严 重的软组织损伤，临床治疗相当困难。采用骨牵引、外固定支架或管型支具等闭合 方法来维持关节复位及轴向对线常难以成功，而传统的切开复位双髁钢板内固定术 需要广泛的软组织剥离显露，可进一步损害软组织及骨折块的血液供应，治疗不当 会产生胫前皮瓣坏死、关节不稳定、创伤性关节炎及关节功能障碍。本院2003年2 骨平台骨折23例，为术后膝关节进行早期的功能锻炼提供足够的稳定性，获得 了良好的临床疗效。 资料与方法 一、一般资料 外伤造成严重的胫骨平台骨折患者23例(男16，女7)，左侧14例，右侧 中有6例伴有神经挫伤，3例伴有胭动脉损伤，除一例伴胭动脉损伤患者急诊行 胭动脉探查修复外，其余2例通过行跟骨牵引及调整患肢体位血运获得改善。 二、治疗方法 23例患者均在术前行跟骨牵引，对于软组织肿胀明显的患者，行持续皮肤 浅静脉顺行按摩配合消肿药物减轻患肢水肿，所有患者均未发生骨筋膜室综合 症。所有患者均行胫骨正、侧位x线摄片检查，16例行膝关节三维CT检查， 包括l例胭动脉探查患者在内均在伤后7—14d，软组织反应期过后行内固定手 。术。 (一)麻醉与体位：23例患者在判明全身情况能耐受手术的情况下，18例 采用硬膜外麻醉，5例采用全身麻醉。手术均在C臂机透视下进行，所有患者平 卧于可透视的手术床上，臀部垫低枕纠正麻醉后患肢外旋，大腿根部置空气止血 带，术中常规用消毒膝枕，保持膝关节屈曲45。位。 (二)手术操作’： 1．经皮间接复位技术：常规消毒铺巾后，在膝关节上下的股骨髁及骨折端远 侧的胫骨干前侧打入两枚Schanz钉，通过术中牵引，依靠韧带整复方法使胫骨 平+台，内外髁主要骨块基本复位，同时纠正骨干与干骺端的对线，术中C臂机透视 位置满意后利用外固定支架临时维持固定。 2．胫骨平台后内侧短节段抗滑钢板微创置入：先行膝后内侧小切口，切口位 胫骨内侧缘，近端不高于髌骨下缘，长约3—5cm，纵行劈开“鹅足”或将鹅足整 个向前牵开，暴露其后内侧干骺端骨折线，配合术中牵开器的复位，进一步I恢复 内侧柱力线，满意后利用克氏针临时固定，骨折线两侧骨膜等软组织不左过多剥 离，用短节段AO有限接触加压抗滑钢板在胫骨后内侧固定内侧平台骨块，钢板 适当预弯后由骨膜外微创置入，螺钉由钢板最远端依次拧入，可进一步纠正小的 台阶，使内侧平台关节面达到接近解剖复位。 3．胫骨平台外侧经皮钢板微创置入：采用胫骨平台外侧小切口，近端不高 于髌骨下缘，切口向下斜行位于胫骨结节与腓骨小头之间，长约3～5cm，纵行 劈开髂胫柬，根据CT所示关节面塌陷部位，暴露胫骨平台关节面以下前外侧部 分骨皮质，在胫骨皮质开一个直径lcm的骨窗，经此窗用顶棒将塌陷平台顶起复 位关节面，取自体髂骨、异体骨或人工骨植于骨缺损区，将开窗之皮质骨盖回原 处。若该处恰好有胫骨皮质劈裂骨折线经过，则可直接经此骨折线处完成关节面 的复位和植骨。然后利用克氏针临时固定，通过C臂机透视关节面复位满意后， 沿原切口以骨膜剥离子在胫骨前外侧肌下骨膜外作一潜行隧道，注意不要剥离骨 膜，选择尽量长一些的AO高尔夫胫骨平台异形钢板，使远端3—4个螺钉孔的 位置既远离骨折端，又可同时避开内侧短节段抗滑钢板远端的3枚螺钉。将高尔 夫胫骨平台支撑钢板由切口隧道置入，然后比照同规格高尔夫钢板可确定插入钢 板远端螺钉孔的位置，经皮先打入远端3枚螺钉，将钢板固定于胫骨骨面，然后 在高尔夫钢板转折处附近打入一枚螺钉，可进一步恢复胫骨平台的宽度，然后由 远及近打入近端拉力固定螺钉。固定完成后内、外侧切臼分别放置负压引流管后 ‘ 缝合。 (三)术后处理：术后不用任何外固定，下肢使用弹力绷带5天，以减少术后 肿胀和深静脉栓塞，术后第l天即行被动活动，术后3天行膝关节主动活动结合 CPM机锻炼，3个月后x线证实骨折愈合后可开始负重行走。 结果 本组23例全部获得随访，术后随访6—32个月，平均16．2个月。所有患者骨 折无延迟愈合、畸形愈合，亦未出现筋膜室综合症、下肢深筋膜栓塞等并发症。l 例植入异体骨患者术后3天刨口有淡黄色渗液，体温维持在38。C左右，细菌培养为 阴性，考虑为异体骨反殷，经给予地塞米松口服配合理疗，3周后创口愈