提前终止临床研究申请表.doc

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2017-10-08 发布于甘肃
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提前终止临床研究申请表 Termination Memorandum 方案编号方案受理编号方案名称主要研究者／电话研究单位申办者／电话 HIRB批准日期前次提交报告日期研究开始日期研究终止日期受试者信息 HIRB批准的入选受试者总数____________________________ 已经入选的受试者总数_________________________________ 完成试验的受试者人数_________________________________ 在研的受试者人数 ____________________________________ 严重不良事件/不良事件数______________________________ 脱落和剔除的受试者总数_______________________________ 提前终止研究的原因概述相应处理措施：主要研究者签名：日期：研究方案提前终止的审查第1页共1页 HIRB SOP/17/02.2