脊柱结核病灶清除的手术入路问题.pdfVIP

772 中国脊柱脊髓杂志 2012年第22卷第 9期 ChineseJournalofspineandSpinalCord，2012，Vo1．22，No．9 脊柱结核病灶清除的手术入路问题 Surgicalapproachforspinaltuberculosisdebridement 吕国华 中南大学湘雅二医院脊柱外科 410011长沙市 抗结核药物化疗是治疗脊柱结核和防止其复发的重要措施 ，相当部分患者可通过药物化疗而治愈 。 但单纯药物治疗并不能阻止脊柱结核畸形进展，Rajasekaran等[1研究发现，非手术治疗的儿童脊柱结核 患者 中约有 39％的病例后凸继续进展，部分患者即使疾病治愈脊柱畸形仍加重。自从Hodgson和 Stock 在 1956年报道单纯前路手术治疗脊柱结核以后 。Hodgson的 “香港术式”以及后来改进的前路病灶清 除、支撑植骨融合 、内固定术成为了治疗脊柱结核的标准术式。对于巨大死骨、脓肿 ，窦道形成 、椎体破坏 严重脊柱不稳、严重后凸畸形及截瘫患者应在有效抗结核药物治疗基础上积极手术治疗，其 目的在于彻 底清除结核病灶 、解 除脊髓神经压迫、重建脊柱稳定、预防和矫正脊柱后凸畸形。目前脊柱结核手术可选 择前方入路 、后方人路或前后联合入路 ，具体如何选择 ，应根据病变部位、病变累及范围、畸形情况而定。 脊柱结核病变绝大多数位于脊柱前方椎体，因此前方人路仍是脊柱结核手术治疗的主要方式．对于 病灶局限无 明显后凸畸形的患者，能达到结核病灶彻底清除和稳定性重建的目的。但单纯前路手术对于 合并 35。以上后凸畸形的矫正能力有限。Jain等[21认为病程较长 3-6个月以上 合并严重后凸患者，由于 椎体破坏塌陷，前柱高度丢失，脊髓相应短缩 ，通过前路手术撑开矫形会使脊髓遭受牵拉导致瘫痪。因此 单纯前路手术适用于病灶局限于两个节段以内且后 凸角度在 35。以内的脊柱结核。有学者认为，对于前 中柱破坏严重、明显后凸畸形、脓肿较多 尤其伴有流注脓肿 ，多个椎体受累及需要 360。融合的脊柱结 核 ，应先进行前路病灶清除，再进行后路内固定融合术 ，后路手术的主要 目的是矫正后凸畸形 ，同时三柱 融合可以防止脊柱生长的不平衡和远期矫正角度的丢失 。Jain等3[1使用T形切口的侧卧位前外侧人路 ， 首先进行前路病灶清除。再进行后路固定矫正后凸畸形 ，最后行前路髂骨或肋骨植骨融合 。另一些学者 则建议先行后路 内固定矫形 ，再进行前路病灶清除植骨融合 ，避免 “前一后一前”的手术操作 。 具有争议性的问题是 ：当确定需要前后路联合手术时。究竟应该首先进行前路病灶清除还是后路内 固定矫形?部分学者担心没有前路减压以前进行后路 内固定矫形 ，有加重神经损伤的风险，但考虑到活 动性脊柱结核前方多为脓肿、干酪样组织、肉芽组织或破碎的椎间盘对脊髓 的 “软性压迫”，后路矫形过 程中恢复脊柱正常生理曲度，防止脊柱短缩可以避免对脊髓的进一步压迫，同时一期行前方病灶清除可 以彻底解除神经损伤的危险因素。 另有学者采取俯卧位后入路 ．一期病灶清除联合后路 内固定治疗活动性结核并后凸畸形。后入路清 除结核病灶，需切除椎板等附件结构后，再向前方清除病灶，需在严格保护脊髓的基础之上进行；并且前 方血管、肌 肉结构复杂 ，对于脓肿范围广 、病变节段长的病例 ，不仅难 以达到结核病灶彻底清除，还破坏 了脊柱后方稳定结构的完整，并可能引起结核扩散、伤 口感染、窦道 的出现。因此，单一后路结核病灶清 除手术应限于极少数椎弓结核和椎管 内结核 ．以及颈胸段和上胸椎前入路手术难 以显露部位和一般情 况较差不适合前路手术的患者。对于静止期伴有后凸畸形 的脊柱结核，病灶多已愈合或者非常局限，此 时矫正后 凸、恢复矢状面的正常曲线是手术 的主要 目的，采用一期后路 内固定、顶椎截骨矫形技术可以 达到治疗 目的。 综上所述 ，脊柱结核手术应根据病灶的病变情况 、病损范围、部位 ，畸形严重程度及脊柱稳定性等 因素综合考虑，个体化合理选择手术人路，避免盲 目选择而造成不必要的并发症和伤害。 参考文献 I．RajasekaranS．Thenaturalhistoryofpost—tubercularkyphosisinchildren：radiologicalsignswhichpredictlateincreaseindeformity [J1．JBoneJointSurgBr，2001，83 7 ：954-962． 2．JainAK，MaheshwariAV，JenaS．KyphuscorrectioninspinaltuberculosisJ[]．ClinOrthopRelatRes，2007，460：1