2010年“医疗质量万里行”活动检查标准.xlsVIP

3-护士分布 3-心肺复苏 附件3-Ⅰ类切口 附件2-存在问题 附件1-工作亮点表 6-后勤 5-实验室 4-院感 3-不良事件 3-护理管理 2-药事管理 1-医院管理 总表2 总表1 6.2.7（2分）设备及房屋：工作场所布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，具备与输血科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等），不合格扣1分/项； 6.2.8（2分）质量安全：按照《医疗机构临床实验室管理办法》及《临床实验室安全准则WSI\T251-2005》相关规定加强安全管理，不合格扣2分。 7.1医疗技术临床应用管理。（35分） 7.2加强手术管理。（35分） 7.2.3（15分）抽查2010年上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。 7.4.2 （5分）建立心血管介入诊疗“绿色通道”，完善紧急救治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。未建立的扣5分； 8.落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。（5分） 10.1（30分）随机抽查2010年3月1日-7月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件3）。按照有关规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性。1处不合理扣1分；发现其他类别药物不合理使用每处扣1分； 10.2（15分）建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。制度欠缺扣2分；抽查10份2010年3月1日-7月31日应用《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）规定的特殊管理类抗菌药物的病历，发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物的，1例扣5分； 10.3（10分）检查2010年及2009年度用药量排序前十位的药物和用药量排序前十位的抗菌药物清单，要求医疗机构药事管理组织解释清单合理性； 10.3.1 用药量排序前十位的药物中，抗菌药物≥4个的，扣3分； 10.3.2 无正当理由进入上述清单的用药，每发现1个品种扣3分。 11.2 （4分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣2分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分； 12.2 （5分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。不符合要求，扣5分； 12.3 （5分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。不符合要求，扣5分； 13.贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。（40分） 13.7（4分）抽查2010年3月1日-7月31日的医院护士工资、奖金情况一览表，未实现护士薪酬分配合理和实现同工同酬的，扣4分； 13.10（4分）有护理不良事件报告制度,并进行分析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣4分；有记录但没有相应分析和改进措施的，每发现1处，扣1分。 14.8（5分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查医院2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣5分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1处，扣3分。 15.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室。（15分） 15.4（3分）急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。 检查方法：抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格，扣0.5分。 18.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣2分； 19.3（2分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。 20.7（2分）应当有隔离制度对需要隔离的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣1分； 20.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。 20.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况