临沂市罗庄区爱之旅儿童发展中心儿童咨询表.doc

临 沂 市 罗 庄 区 爱 之 旅 儿 童 发 展 中 心 儿 童 咨 询 表 填表人： 与儿童的关系： 填表日期： 年____月____日 学生姓名 出生日期 性别 民族 出生地 省 市 县（区） 生活地 省 市 县（区）目前生活在 □城市 □农村 父亲姓名 生育年龄 文化程度 职业 母亲姓名 生育年龄 文化程度 职业 诊 断 史 诊断年龄 诊断医院 医生 形式 诊断结果 用药情况 疗效 教 育 史 开始时间 结束时间 机构或学校 学习内容或学习形式 学习效果 有效通讯地址 邮编： 收件人： 联系电话 家庭电话（注明区号）： 单位电话（注明区号）： 手机： 电子邮箱 QQ号 您是怎么知道爱之旅的：□上网 □患儿家长 □电视 □报刊杂志 □医生 □幼儿园老师 □朋友 您是否愿意接受回访？ □愿意 □不愿意 可否将您的 □电话 □地址 告诉别的家长 档案编号： 克 氏 行 为 量 表 姓名： 性别： 年龄： 填表人： 下列十四项儿童行为，请根据您的孩子最近一个月的情况，在题目右边的空格打钩，请不要漏掉任何一题。 经常 偶尔 从不 1．不易与别人混在一起。 2．听而不闻，好象是聋子。 3．强烈反抗学习，如抵抗模仿、 说话或动作。 4．不顾危险。 5．不能适应日常习惯变化。 6．以手势表达需要。 7．莫名其妙的笑。 8．不喜欢被别人拥抱。 9．活动量过高。 10．躲避目光接触。 11．过度偏爱某些物品。 12．喜欢旋转的东西。 13．反复怪异的动作或玩。 14．对周围漠不关心。 总分 ICD —— 诊断标准 孩子在三岁以前有下列表现吗？（在符合孩子实际情况的答案前划钩） 社会性 不能正确使用目光、表情、动作与人交流。 不能与同龄儿童游戏、交流。 不能与人进行情绪交往。（如不能将自己感兴趣 的东西告诉别人，指给别人看） 语言 口语能力发展缓慢甚至完全没有口语能力，同时没有手 势交流。（不包括以手势示意表达需求） 不能进行语言交流。 不能根据情景用语言进行描述。 不会模仿做角色游戏，如“过家家”。 三、动作 对某种特定的仪式性行为非常执着，如固定的路线、家 具摆放固定的位置等。 有手部反复的动作。 对玩具的玩法不关心。只关注玩具的某种特征， 如汽车轱辘等。 孤独症障碍的诊断标准 （DSM-IV） 必须确定这些障碍是在婴幼儿期或是在年满36个月（即三岁）以前的童年期开始发生 A、社会交往有质的缺陷，并且明显存