“质量万里行”活动检查评分表【荐】.xlsVIP

3-护士分布 附件3-Ⅰ类切口 3-实验室 1-医院管理 2-院感 Macro1 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （五）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（100分） 8.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（15分） 8.1（2分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度，不合格扣2分； 8.2（2分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格，扣1分； 8.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣1分； 8.4（4分）医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，为开展扣1分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》的有关要求，不合格，扣1分；现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣1分； 8.5（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈,不合格扣1分； 8.6（2分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）； 8.7（2分）抽查2010年3月1日至7月31日医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣1分。 9.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（8分） 9.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣2分； 9.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分； 9.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分； 10.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（8分） 10.1（4分）胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣2分；检查活检钳灭菌，不合格扣2分； 10.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分； 10.3（2分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。 11.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（16分） 11.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分； 11.2（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分； 11.3（3分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣2分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣1分； 11.4（2分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求； 11.5（1分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣1分； 11.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣1分； 11.7（2分）应当有隔离制度对需要隔离的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣1分； 11.8（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣1分； 11.9（2分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分； 11.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。 12.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（17分） 12.1（2分）检查医院感染管