103学年度第2学期「免学费」补助申请表（1年级）.doc

103學年度第2學期「免學費」補助申請表（1年級） 一、申請欄 學 生 姓 名 科 別 年 級 科 年 班 學 號 □申請免學費補助 (申請該補助學生如有特殊身分仍可依相關規定申請雜費減免) □無特殊身分 □有特殊身分(請勾選下列減免身分別，並另提出申請依規定檢附資料) □中度及輕度身障學生及身障子女 □中低收入戶學生 □原住民學生 □特殊境遇家庭子女 □不申請免學費補助(免填二、基本資料欄) □已選擇其他學費補助 □具特殊身分(請勾選下列減免身分別，並另提出申請依規定檢附資料) □重度身障學生及子女 □低收入戶學生　　　　　　 □軍公教遺族 ※不予查調 學生簽章 家長簽章 承辦人簽章 二、學生基本資料欄 出生年月日 年 月 日 身分證字號 電話 是否重讀、 復學或轉學生 是(續填右列表格) 否 原就讀學校 是否已請 領 補 助 □是 補助金額 □否 科別 科(學程) 年級 注意事項： 1.已依其他規定領取政府公費就學補助或其他部會就學費用減免者，除相關法令另有規定外，不得依本要點規定申請補助。 2.本表所填各項資料及有關證件，應由學校負責詳核，如有不實，負連帶賠償責任。 3.本表由學生親自填寫，並經家長或代理人簽章。 ※本申請表後尚有切結書須填寫，請翻面填寫簽章後，送至學務處課指組辦理。 切 結 書 經確認_________（具領人姓名）本學期並無同時享有政府其他相關學費減免、補助，或與減免、補助學費性質相當之給付，如有違者，願無條件將高級中等學校免學費補助款項繳回教育部，絕無異議，特此聲明。 具領人姓名(學生)： 身分證字號： 立切結書(父、母或法定監護人)： 身分證字號： 電話： 地址： 中華民國 年 月 日