购买药品类易制毒化学品（单方制剂）申请表.doc

购买药品类易制毒化学品（单方制剂）申请表 销售企业 名 称 法定代表人 地 址 联系电话 购进企业 （盖章） 名 称 法定代表人 （签字） 地 址 联系电话 经办人（签字） 联系电话 身份证号码 申请购买特殊药品名称 规 格 数量（支/片） 上一次购买 证明的编号 实际购买量 （支/片） 实际库存量 （支/片） 上一次购买药品 用于经营的情况 药品名称 批 号 规 格 供 应 单 位 供应量（支/片） 核实材料意见： 经办人： 复核人： 年 月 日 市级公安机关核查意见： （盖章） 经办人： 复核人： 年 　 　月 日 省级食品药品监督管理部门审批意见： 购用证明编号： 审批数量（支/片）： （盖章） 经办人： 审批人： 年 月 日 注意：1. 申请表内容必须如实填写，申请表将作为药品监督管理局对特殊药品检查的依据。 2. .本表一式两份，经所在地市级以上食品药品监督管理部门加签经办意见后报省食品药品监督管理部门，经审批后一份退回该市级以上食品药品监督管理部门留存。